Skip to content
Kasım 26, 2011 / COBİD

Olgu Sunumu: Post transplant lenfoproliferatif kastalık ve EBV Hepatiti

POST TRANSPLANT LENFOPROLİFERATİF HASTALIK VE EBV HEPATİTİ: OLGU SUNUMU

THE POST TRANSPLANT LYMPHOPROLIFERATIVE DISORDER AND EBV HEPATITIS: CASE REPORT

Halil Eren Erdemli, İstanbul Üniversitesi, Cerrapaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü, 5. Sınıf

ÖZET

Post Transplant lenfoproliferatif hastalık (PTLD), kemik iliği ve solid organ transplantasyonları sonrasında gelişebilen nadir fakat ciddi bir komplikasyondur. Sebebi çoğunlukla Epstein Barr virüsünün (EBV) sebep olduğu, kontrol edilemeyen B hücre proliferasyonudur. Burada otoimmun hepatit ve primer sklerozan kolanjite bağlı gelişen siroz sonucu transplant yapılmış hastada beklenmeyen derecede erken başlayan bir PTLD tablosu sunacağız.

Anahtar Kelimeler: PTLD, EBV, immün supresyon, transplantasyon

ABSTRACT:

The Post Transplant Lymphoproliferative disorder is a relatively uncommon yet serious complication of both solid organ and bone marrow transplantations. This complication is generally caused by an uncontrolled B-cell proliferation induced by Ebstein-Barr virus (EBV). Here we present a prematurely developed PTLD case in a patient who undergone the transplant operation because of cirrhosis resulted from autoimmune hepatitis and primary sclerosing cholangitis.

Keywords: PTLD, EBV, immunosuppression, transplantation

Giriş


Post transplant lenfoproliferatif hastalık, (PTLD) farmakolojik immünsüpresyona bağlı kemik iliği ve solid organ transplantasyonunun nadir fakat ciddi bir komplikasyonudur. Etiyolojisinde Epstein Barr virüsünün (EBV) sebep olduğu kontrol edilemeyen B hücre proliferasyonu vardır (1). Fakat T hücrelerden de orijin alabilir (2-5). Erişkin transplantasyonlarında PTLD oluşma insidansı, organa, yaşa, donörün EBV serolojik durumuna ve immünosupresyonun derecesine bağlı olarak %1-20 arasındadır (6).

Epstein-Barr virüsü, tüm dünya popülasyonunda 18 yaş itibariyle %90-95 oranında seropozitiflik gösteren bir Herpesvirüstür (7). EBV genellikle asemptomatik ya da hafif semptomlara sebep olurken; özellikle immün yetmezliği olan hastalarda lenfoproliferatif hastalıklara sebep olmaktadır.

 

 

 

Olgu Sunumu

21 yaşında siyahi erkek hastaya otoimmun hepatit ve primer sklerozan kolanjite bağlı gelişen siroz nedeniyle Mayıs 2005’te Roux EN Y biliyer enterik anostomoz ile ortotopik karaciğer transplantı yapıldı. Hastalık tablosuna Aralık 2006’da pnömoni ve Kasım 2009’da pansitopeni tanıları eklendi. Hastada tekrarlayan biliyer obstrüksiyonlar, ilaç ilişkili pansitopeni, böbrek yetmezliği, anoreksi ve EBV ile ilişkili refrakter rejeksiyon gibi komplikasyonlar oluştu.

Kasım 2009’da yapılan kemik iliği biyopsisinde hipersellülarite saptandı fakat PTLD lehine bir bulgu gösterilemedi. Hastanın durumu kademeli olarak, yaşayan donörden yapılacak ikinci bir transplantasyon operasyonunu telafi edecek kadar iyileşti ve Temmuz 2010’da refrakör rejeksiyon ve sekonder biliyer siroz nedeniyle bu operasyon yapıldı. Operasyon sonrasında hastanın durumu karaciğer fonksiyon bozuklukları, ateş, adenopati ile karakterize kötü bir gidişat izledi. EBV PCR testi iki haftada mililitrede 3700 kopyadan 10800 kopyaya çıktı.

Temmuz 2010’da yapılan sağ inguinal lenf düğümü biyopsisi, plazmasitoid ve olgun plazma hücre kümeleriyle Kappa hafif zincir ekspresyonunuyla post transplant lenfoproliferatif hastalığını gösterdi. EBV-encoded RNA (EBER) in situ hibridizasyon testi pozitif bulundu. Karaciğer biyopsisi EBV hepatitini gösterdi.  Vakaya muhtemelen son transplantasyon operasyonundan beri tacrolismus ve mycophenolate mofetil kullanımına bağlı olarak daha da kötüleşen kronik EBV komplikasyonu eklendi.

Ganciclovir, diğer ilaçlar veya PTLD sebebiyle oluşan myelosupresyona bağlı olarak kan değerlerinde düşme saptandı. Böbrek yetmezliği de anemi tablosunu kötüleştirdi. Bu muhtemelen önceki operasyona, immünosupresyona ve kronik EBV enfeksiyonuna bağlı alışılmamış derecede erken başlamış bir PTLD tablosuydu.

Tartışma

Post transplant lenfoproliferatif hastalık, Epstein-Barr Virüsünün(EBV) yol açtığı malign transformasyon ile karakterizedir. Hastalık klinik olarak 3 formda prezente olur: lenfadenopatik, sistemik ve lenfomatöz (10). PTLD her yerde oluşabilmekte ve semptomları enfekte alanlarda görülmekle birlikte, deri, safra kesesi, gastrointestinal sistem ve merkezi sinir sistemi tutulumları rapor edilmiştir. Hastalık ilk olarak sinüzit, otitis media, tonsilit, tonsilar nekroz ve havayolu obstrüksiyonuyla bile manifeste olabilir  (8, 9, 11).

Ateş, farenjit ve lenfadenopatinin ayırıcı tanısına streptokok enfeksiyonu, enfeksiyöz mononükleoz ve PTLD gibi birçok hastalık girmektedir. Uygun klinik tabloyla birlikte PTLD’nin histopatolojik tanısı,  doku biyopsisinde lenfoproliferasyonun gösterilmesi, (şekil 1) EBV DNA, RNA veya proteininin dokuda gösterilmesi konmaktadır. İmmunosupresyonun derecesi, PTLD nin insidansı ve başlangıcı doğru orantılıdır. Erken evredeki hastaların kür şansı daha fazladır (12).

PTLD’nin tedavisi tartışmalı olmakla birlikle şu farklı stratejilerle yapılabilmektedir: a) immunosupresyonun azaltılması, donör T hücrelerinin transferi, EBV spesifik T hücreleri ve IFNα kullanılarak T hücre fonksiyonlarının geri kazanılması b) cerrahi, radyasyon, kemoterapi, anti-B hücre antikorları ve/veya anti-interlökin-6 antikorları ile B hücre yükünün azaltılması c) antiviral ajanlar, intravenöz immunglobulinler ile EBV’nin hedeflenmesi, EBV epizomunun eradikasyonu ve timidin kinaz uygulanması (8).

Şekil 1: Hematoksilen eosin ile boyanmış monomorf atipik lenfosit infiltrasyonu (15)

İmmunosupresyonun azaltılması veya kesilmesi, hastalığın acil tedavisidir. Fakat bu yöntemin apaçık bir sakıncası vardır: allograft rejeksiyonu riskinin artması. Şüphesiz ki burada bir denge gözetilmesi çok önemlidir. Cesarman ve ark (13) eğer immunosupresyon redüksiyonu yapılacaksa, öncesinde Bcl-6 gen mutasyonlarının araştırılması gerekliliğini ortaya koymuşlardır.

Sistemik antiviral tedavinin hayati önemi olmadığı rapor edilmiştir fakat ilerlemiş hastalığı olanlarda uygulanması gereklidir. Acyclovir ve onun 10 kat daha etkin analoğu olan ganciclovir EBV DNA replikasyonunu in vitro inhibe ederler. Bu ajanlar prolifere ve latent olarak enfekte olmuş lenfositlere etkili değildirler ve ne yazık ki çoğu lenfoproliferatif hastalıklar transforme olmuş B hücrelerinden kaynaklanırlar (14).

Sitokinlerle tedavi, PTLD’ye karşı immün cevabı artırmaya yöneliktir. Bu amaçla en yaygın kullanılan ajan interferondur. Hiç şüphesiz, bu tedavi de graft rejeksiyon riskini artırmaktadır.

Sonuç

PTLD, hayatı tehdit eden ve erken dönemde tedavi edilmezse %90’dan yüksek mortalite oranına sahip bir hastalıktır (12). Ancak erken tedavi iyi klinik sonuçlar doğurur. Tedavi seçenekleri halen tartışmalı olmakla birlikte acil IVIG, IFN α anti-IL 6 antikorları ile birlikte antiviral tedavi etkinliğini kanıtlamıştır. Yan etkileri ise graft rejeksiyonu ihtimaline karşı mutlaka akılda tutulmalıdır.

Kaynaklar

1. Paya CV, Fung JJ, Nalesnik MA, et al. Epstein–Barr virus-induced posttransplant lymphoproliferative disorders. ASTS/ASTP EBV-PTLD Task Force and The Mayo Clinic Organized International Consensus Development Meeting. Transplantation 1999; 68:1517–1525.

2. Jamali FR, Otrock ZK, Soweid AM, Al-Awar GN, Mahfouz RA, Haidar GR et al. An overview of the pathogenesis and natural history of post-transplant T-cell lymphoma. Leuk Lymphoma 2007;48:1780–84.

3. Ravat FE, Spittle MF, Russell-Jones R. Primary cutaneous T-cell lymphoma occurring after organ transplantation. J Am Acad Dermatol 2006;54:668–72.

4. Hanson MN, Morrison VA, Peterson BA, Stieglbauer KT, Kubic VL, McCormick SR et al. Posttransplant T-cell lymphoproliferative disorders – an aggressive, late complication of solid-organ transplantation. Blood 1996;88:3626–33.

5. Rajakariar R, Bhattacharyya M, Norton A, Sheaff M, Cavenagh J, Raftery MJ et al. Post transplant T-cell lymphoma: a case series of four patients from a single unit and review of the literature. Am J Transplant 2004;4:1534–39.

6. Cockfield SM. Identifying the patients at risk for posttransplant lymphoproliferative disorder. Transplant Infect Dis 2001;3:70–80.

7. Rooney CM,SmithCA, Ng CY, Loftin S, Li C, Krance RA, Brenner MK, Heslop HE. Use of gene-modified virus-specific T lymphocytes to control Epstein-Barr-virus-related lymphoproliferation. Lancet. 1995;345(8941):9-13.

8. Gottschalk S, Rooney CM, Heslop HE. Post-transplant lymphoproliferative disorders. Annu Rev Med. 2005;56:29–44.

9. Halvorsen JA, Brevig T, Aas T, Skar AG, Slevolden EM, Moi H. Genital ulcers as initial manifestation of Epstein-Barr virus infection: two new cases and a review of the literature. Acta Derm Venereol. 2006;86(5):439-42.

10. Tan, Keith K.C. MSc, MRPharmS Therapy with cyclosporine following solid organ transplantation in children. Current Opinion in Pediatrics 1992; 4(3):467-472, June

11.GordonAR, Loevner LA, Sonners AI, Bolger WE, Wasik MA. Posttransplantation lymphoproliferative disorder of the paranasal sinuses mimicking invasive fungal sinusitis: Case report. AJNR Am J Neuroradiol. 2002;23(5):855-7.

12. Gross TG, et al. B-cell lymphoproliferative disorders following haematopoietic stem cell transplantation: risk factors, treatment and outcome. Bone Marrow Transplant. 1999;23:251–8.

13. Cesarman E, Chadburn A, Liu YF, et al. BCL-6 gene mutations in posttransplantation lymphoproliferative disorders predict response to therapy and clinical outcome. Blood 1998; 92:2294–302

14. Yao QY, Ogan P, Rowe M, et al. Epstein-Barr virus-infected B cells persist in the circulation of acyclovir-treated virus carriers. Int. J. Cancer 1989; 43:67–71

15. pathologypics.com

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Log Out / Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Log Out / Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Log Out / Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Log Out / Değiştir )

Connecting to %s