Skip to content
Kasım 26, 2011 / COBİD

Derleme: Behçet Sendromu ve medikal tedavisi

BEHÇET SENDROMU VE MEDİKAL TEDAVİSİ

BEHCET’S SYNDROME AND MEDICAL TREATMENT

Murat Altan, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Türkçe Tıp Bölümü, 4.Sınıf

ÖZET

Behçet Sendromu, etiyolojisi bilinmeyen, her çaptan arter ve veni tutabilen, remisyon ve relapslarla seyreden multi sistemik bir vaskülittir. 1937 yılında Hulusi Behçet tarafından; tekrarlayan oral ülserler, genital ülserler ve iridosiklit triadı ile tanımlanmıştır. 1990 yılında International Study Group for Behçet Disease tarafından hastalığın tanı kriterleri geliştirilmiştir. Coğrafi farklılıklara göre değişen klinik bulguların sıklığı ve çeşitliliği, Behçet Sendromu’nun tedavisinde multidisipliner çalışma zorunluluğu doğurmuştur. Bu yazıda Behçet Sendromu’na genel bir bakış yapılmış ve tedavi stratejilerine değinilmiştir.

Anahtar Sözcükler: Behçet Sendromu, Epidemiyoloji, Azatiyoprin

ABSTRACT

Behcet’s Syndrome is a multisystemic vasculitis with an unknown etiology affecting all sized arteries and veins and characterized by remission and relapse. It was described with recurrent aphthous ulcers, genital ulcers and iridocyclitis by Hulusi Behçet in1937. In1990 the diagnostic criteria of Behcet’s Syndrome was developed by International Study Group for Behcet’s Disease. Frequency and variety of clinical findings which vary according to geographical differences make the multidisciplinary study necessary in the treatment of Behcet’s Syndrome. In this text, Behçet’s Syndrome is approached from a generak point of view and treatment strategies are described.

Keywords: Behcet’s Syndrome, Epidemiology, Azathioprine

Giriş

Behçet Sendromu; etiyolojisi bilinmeyen, multisistemik, kronik bir vaskülittir. Her çapta arter ve veni tutabilmektedir. Prof. Dr. Hulusi Behçet; 21, 7 ve 3 yıl takip ettiği üç hastada ağız ve genital bölgede aftöz belirtiler, gözde de çeşitli bulgular bulunduğunu gözler ve bunun yeni bir hastalık olduğuna inanır (1) ve tıp literatürüne bu hastalığı kazandırır. Behçet Hastalığı ülkemizde oldukça sık görülmektedir ancak tüm dünyada oldukça popüler bir yeri de vardır. Öyle ki fellowship veya clerkship için başvuran ülkemiz tıp fakültelerinden mezun doktorlara branşları farklı olsa dahi Behçet Sendromu hakkında sorular muhakkak yöneltilmektedir. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi olarak Behçet Sendromu’na verilen önem hepimizce bilinmektedir ve bu konuda uluslararası platformda sayısız çalışma yayınlanmaktadır. Bu makalenin yazılması da ismi iyi bilinen ama ne olduğu tıp fakültesi öğrencileri arasında tam olarak bilinmeyen Behçet Sendromu’nun net olarak anlaşılmasına hizmet etmek amacındadır. Bu amaçtan yola çıkarak, makalede ülkemizde ve uluslararası alanda yayınlanmış pek çok yerli ve yabancı çalışmanın ve kitabın derlemesi yapılmıştır. Sık görülen bu hastalığın tanısını koyabilmek de ülkemiz hekimleri için neredeyse bir zorunluluktur. Yine makalede incelenmiş olan tedavisi ise multidisipliner bir çalışma metodu ile sistematik olarak sürdürülmelidir. Ancak bu şekilde aşağıda değinilecek olan ciddi komplikasyonlar önlenebilir ve hastalara optimal hayat standartları sağlanabilir.

Epidemiyoloji

Behçet Sendromu’nun Akdeniz bölgesi, Orta Doğu ve Uzak Doğu’da sık görülmesi, tarihi ipek yolu ile bir ilişkiyi akla getirmektedir (2). Hastalığın dünya üzerindeki coğrafi dağılımı da klinik bulgularında olduğu gibi farklılık gösterir (3). Hastalığın sık görüldüğü bölgeler; Japonya, Çin, Kore, İran olarak sayılabilir. Türkiye, hastalığın en sık görüldüğü ülkedir (4,5). 1981-2004 yılları arasında Behçet Sendromu’nun sıklığı hakkında farklı bölgelerde beş saha çalışması yapılmıştır. Bu çalışma; Türkiye’de adolesan/ erişkin popülasyonunda Behçet Sendromu’nun prevalansının 20- 421/ 100000 olduğunu göstermiştir (6). Mahr ve arkadaşları, 2004 ve 2008 çalışmalarında Fransa’da Behçet Sendromu’nun; Wegener granülomatozisi, mikroskopik poliangitis, Churg- Strauss Sendromu ve poliarteritis nodosa’dan birkaç kez daha yaygın olduğunu tespit etmişlerdir (7).

Behçet Sendromu sıklıkla ikinci-üçüncü dekatta tanı alır (6). Çocuklukta ve elli yaş üzerindeki popülasyonda başlangıç nadirdir(3, 5). Önceleri hastalığın 1.5/ 1 gibi bir oranda erkeklerde daha sık olduğu söylenirken, son dönemde kadınlarda da hastalığa erkeklere benzer sıklıkta rastlandığı vurgulanmaktadır (8-10). Behçet Sendromlu erkekler kadınlara göre daha şiddetli bir hastalığa yakalanmaya eğilimlidirler. Hastalık ilişkili mortalite erkeklerde kadınlara göre önemli ölçüde yüksektir ve oküler hastalık özellikle erkeklerde daha şiddetlidir (7). Yaş ve zaman ilerledikçe, hastalık ilişkili mortalite oranının azalma eğiliminde olduğu, mukokutanöz bulguların ve eklem bulgularının azaldığı bilinmektedir (11 ).

Cinsiyet; Behçet Sendromu’nun klinik bulgularını ve prognozunu etkileyen bir faktördür (4). Bunun yanında, hastalıkla ilişkili mortalite ve morbidite, genç erkeklerde belirgin olarak artmıştır(4, 12).

Behçet Hastalığı’nın epidemiyolojisi ile genetik faktörler arasındaki bağlantıya değinmek gerekirse özellikle HLA- B5 veya onun split antijeni olan HLA- B51 dikkati çeker. HLA- B51 antijeni, hastalığın yaygın görüldüğü ülkelerde sıktır (13). HLA- B51, Behçet Sendromu için bir risk faktörüdür (7).

Etiyoloji ve Patogenez

Behçet Sendromu’nun etiyolojisi ve patogenezi hala bilinmemektedir ancak ana patolojinin; venöz trombüs oluşturma eğilimi olan vaskülit olduğu düşünülmektedir ve dolaşımda insan mukozal membranlarına karşı gelişmiş otoantikorlar hastaların yaklaşık % 50’sinde mevcuttur (2). Behçet Sendromu’nun patolojisini iyi anlayabilmek için öncelikle; hastalığı bazı romatolojik hastalık gruplarından iyi ayırmak gerekmektedir.

Behçet Sendromu bir spondilartropati formu değildir (7). Aralarında bir takım önemli farklılıklar bulunmaktadır. Tablo 1.1’de genel olarak değinilmiştir.

Behçet Sendromu bir konnektif doku hastalığı değildir ve klasik konnektif doku hastalıklarından çeşitli özellikleri ile ayrılır. Örneğin;

. Behçet Sendromu Raynaud fenomeni ya da digital ülserasyonla ilişkili değildir.

. Behçet Sendromu sekonder Sjögren Sendromu ile ilişkili değildir  (14).

. Behçet Sendromu erkeklerde daha şiddetli olmaya eğilimlidir. Bu; genellikle lupus gibi çeşitli konnektif doku hastalıklarında gözlenen hastalık paterninden ayrımında önemli bir noktadır.

. Behçet Sendromu, uzun süreli ateroskleroz gelişim riski taşıyor gibi görünmemektedir. Koroner kalsifikasyonlar, aterosklerotik plaklar, angina pektoris ve myokardiyal infarktüsün sıklığı, Behçet Sendromu’nda artmamıştır (7-12).

Behçet Sendromu otoinflamatuar bir hastalık değildir (15). İdiopatik inflamatuar bir hastalıktır ancak otoinflamatuar hastalıklar olarak bilinen gruptan belli başlı farklılıkları vardır ve bunlara Tablo 1.2’de değinilmiştir (7).

Behçet Sendromu’ndaki hasarın çoğu damar inflamasyonuna bağlıdır ve bu durum hastalığın bir vaskülit türü olarak sınıflandırılmasını haklı kılar (16). Behçet Sendromu’nun artmış immun cevapla seyretmesinden immunregülasyonda bir defekt varlığı sorumlu tutulmaktadır ve infeksiyöz ajan(lar) tarafından tetiklendiği varsayılmış, olası etkenlerden Herpes Simplex tip 1 virüsü ve bazı streptokoklar suçlanmış ancak yeterli kanıt elde edilememiştir (17). Diğer taraftan Behçet Sendromu’nun patolojisinde, derinin travmaya karşı artmış non-spesifik hiperreaktivitesi olarak tanımlanan paterji reaksiyonu önemli bir özelliktir. Paterji reaksiyonu, alkolle temizlenmiş ön kolun derisine, dermisi de geçecek şekilde steril iğnenin sokulması ile indüklenir ve papül veya püstül formasyonu oluşması gözlemlenir (18, 19).

Resim-1 Derinin travmaya karşı verdiği non-spesifik hiperaktiviteyi gösteren (+) paterji reaksiyonu

T hücresi ile ilişkili bozuklukların patogenezde epeyce rol aldığını düşündüren; T hücresi sayısında artış ve hastalığın aktif dönemlerinde kuvvetli bir Th- 1 tipi immun yanıt tanımlanmıştır. Ancak otoantikorların bulunmaması, Sjögren Sendromu’nun yokluğu, hastalarda diğer otoimmun hastalıkların artmış sıklıkta beraber olmaması, steroide nispeten kötü yanıt ve son olarak da hastalığın erkeklerde daha şiddetli seyretmesi otoimmun bir mekanizmaya karşıt olan bulgulardır (17). Ayrıca; paterji reaksiyonunun geç döneminde olduğu gibi histopatolojik incelemelerde T hücresinden zengin infiltrasyon izlenmesi, Th- 1 sitokin ekspresyonunun hastalık aktivitesi ile ilişkili artması ve siklosporin- A gibi T lenfosit fonksiyonlarını baskılayan ilaçların Behçet Sendromu üveitinde etkili olması, Behçet Sendromu patogenezinde T hücresine bağlı immun yanıtın önemli olduğunu göstermektedir (20). Türkiye, Japonya ve hastalığın yaygın görüldüğü diğer Akdeniz ülkelerinde paterji testinin pozitiflik oranı % 50-80 olmasına karşın, Amerika ve İngiltere’de paterji reaksiyonu pozitifliğine pek rastlanmamaktadır (17).

Nötrofil hipermotilitesi, Behçet Sendromu’nun kardinal karakteristiklerinden birisi değildir ve Behçet Sendromu’nun patogenezinde merkezi özellik olduğu hakkında çok az kanıt vardır (7).

 

 

Behçet Sendromu

Seronegatif Spondilartropatiler
Vaskülit

+++

Pauci-artiküler- büyük eklemler

++

++

Asimetri

+/ –

++

Omurga/ topuk tutulumu

+/ –

++

Sakroileit

+++

Ailesel agregasyon

+/ –

+++

Deri lezyonları

Eritema nodosum, akneiform lezyonlar, tromboflebit

Psöriazis

HLA

B5 (51)

B27

Tablo 1.1 Behçet Sendromu artritinin seronegatif spondilartropatilerle karşılaştırılması (6)

  Otoinflamatuar hastalıklar Behçet Sendromu
Etkilediği yaş grubu Pediatrik Erişkin
En yüksek prevalanslı alanlar Çoğunlukla Avrupa ve Kuzey Amerika İpek Yolu
Monogenik kalıtım Var Yok
Tekrarlayan ateş Çok sık Çok nadir
Hastalık süreci Tedaviye kadar azalmaz Zaman içinde azalır

Tablo 1.2 Behçet Sendromu ile otoinflamatuar hastalıklar arasındaki farklılıklar (7 )


Klinik

 Tekrarlayan Oral Aftlar: Behçet Sendromu genellikle mukokutanöz belirtilerle başlar (21) ve tekrarlayan oral aftlar tanı için olmazsa olmazdır (2, 6, 7, 16). Tekrarlayan oral aftların sıklığı, farklı hasta serilerinde 97- 100% civarındadır (3, 6, 22,  23). Hastaların % 90’ında başlangıç belirtisidir ve Behçet Sendromu’nun tanısından ortalama 6-7 yıl önce presente olabilir (6, 22 – 24). Tipik olarak küçük, yüzeysel ya da sarı renkli nekrotik merkezi olan derin ülserler şeklinde, ağrılı, tek veya grup halinde oral kavite içinde herhangi bir yerde bulunabilirler (2, 16, 17). Ülserler 1-2 hafta sürerler ve yerlerinde skar bırakmadan iyileşirler. Minör, major, herpetiform tipleri olabilir (25, 26). En sık 5 mm’den küçük olan minör ülserler görülür (17).

Resim-2 Behçet Sendromu’nun karakteristiklerinden olan aftöz ülserler

Genital ülserler: Genital ülserler tekrarlayan oral aftlara oranla daha az sıklıkta görülürler ancak daha spesifiktirler (2) Glans penis ve üretrayı tutmazlar ve daha derin ve daha büyük ülserler olduğundan iyileşirken skrotal skar bırakırlar (2, 16). Kadınlarda ise labiumlarda zımbayla delinmiş gibi görünümde olup vajina ve vulvayı da etkileyebilirler (16, 17).

Deri: Behçet Sendromlu hastaların yaklaşık % 80’inde deri lezyonlarına rastlanabilir. Eritema nodosum benzeri lezyonlar, papülopüstüler lezyonlar, ve nadiren kutanöz vaskülit ile karakterizedir (2, 17). Eritema nodosum benzeri lezyonlar, iki hafta içinde pigmentasyon bırakarak iyileşirler, özellikle bir ven üzerine yerleştiklerinde yüzeyel tromboflebitten klinik olarak ayırt etmek oldukça zordur (17). Papülopüstüler lezyonlar; folikülit veya akneiform lezyonlardır ve akne vulgaristen klinik ve patolojik olarak ayırt edilemezler. Behçet Sendromu’nun püstülleri steril değillerdir (6). Behçet Sendromlu hastalarda püstül kültürlerinde, akne vulgariste olduğu gibi bakteriler bulunmaktadır (27). Ancak Behçet Sendromu’nun bakteriyolojisi, akne vulgarisinkinden farklıdır. Staphylococcus aureus, Behçet Sendromu’ndaki lezyonlarda yaygın iken akne vulgaris’te olağandışıdır (7).

Göz: Skarlaşabilen bilateral panüveit, körlüğe yol açabileceğinden hastalığın en korkulan komplikasyondur (2). Hastalık çoğunlukla gözün ön ve arka odaları ile retinayı birlikte tutar. İnflamasyonun anterior segmentte sınırlı kalmasına iridosiklit denir. Hipopiyonun görülmesi hastalık aktivasyonunun patognomonik işaretidir. Ön kamaranın alt kısımlarında fibrinöz ve yoğun hücresel infiltrat koleksiyonu şeklinde görülür. Yer çekimine bağlıdır. Mobildir ve başın hareketi veya hastanın postürünün değişimine bağlı olarak pozisyon değiştirebilir (6). Varlığı kötü prognoza işarettir (17).

Eklem: Behçet Sendromu’nda monoartrit daha sıktır. Oligoartrit olsa dahi Behçet artriti sıklıkla simetriktir.Periferik artrit genellikle deformasyona yol açmaz. Sabah sertliği yoktur. Eklem tutulumunda kronik seyir seyrektir (16, 17).

Damar: Tromboflebit, hastaların üçte birinde görülür ve erkekleri daha çok etkiler. Vena cava superior ve inferior tıkanmalarına neden olabilir. Pulmoner emboli nadir görülen bir komplikasyondur. Venöz tutuluma kıyasla arteriel tutulum daha azdır (2, 16, 17). İntermittent kladikasyo, Behçet Sendromu’nun bir özelliği olabilir ancak, mekanizma aterosklerozdan bağımsız gibi görünmektedir. İntermittent kladikasyo, arteriel tutulumdan ziyade periferik venöz tutulumu olan hastalarda gözlenmiştir (6, 28).

Resim-3 Derin ven trombozu

Nöroloji: Nörolojik tutulum parankimal ya da non-parankimal tipte olabilir. %75 oranında parankimal tipte olup sıklıkla beyin sapı tutulumu da eşlik eder. Piramidal bulguları, serebellar ve sensoryal yakınmalar takip eder ve ağır seyirlidir. Dural sinüs tıkanmasına bağlı non-parankimal kafa içi basınç artışı ise selim seyretmektedir ve olguların %25 kadarını içerir. Santral sinir sistemi ve major damar olayları Behçet Sendromu’nun daha ciddi komplikasyonlarıdır (29, 30, 31). Buna rağmen santral sinir sistemi hastalığı; Behçet Sendromlu hastalarda % 5 olarak bildirilmiştir (29, 32, 33).

Gastrointestinal: Türkiye’deki Behçet Sendromlu hastalar arasında  % 0-5 arasında görülür (34 – 37). Karın ağrısı, iştahsızlık, bulantı, kusma, ülseratif kolite benzeyen kanlı diyare ve kolon hastalanması Japonya’da sık olarak görülmektedir (17).

Behçet Sendromu’nun Tanısı

Behçet Sendromu’nun tanı kriteri yoktur.Ancak Behçet Sendromu’ndan bahsedilince herkesin aynı hastalığı anlaması için 1990 yılında International Study Group for Behcet Disease tarafından sınıflama kriterleri geliştirilmiştir. ( Bkz. Tablo 2 ). Behçet Sendromu’nun bir tane major, dört tane de minör kriteri vardır. Major kriter; tekrarlayan ağız ülserleridir ve tanı için zorunludur. Diğer dört kriterden de en az iki tanesi tanı için major kritere eşlik etmelidir.International Study Group for Behcet Disease tarafından oluşturulmuş bu sınıflama kriterleri, Behçet Sendromu’nun tanısını kolaylaştırmayı amaçlamıştır ancak salt sınıflama kriterlerinden yola çıkarak Behçet Sendromu’nun tanısını koymaya çalışmak klinisyeni çoğu kez hataya düşürebilmektedir. Bu nedenle tanıda esas, hastanın kliniğidir.

Behçet Sendromu’nun Tedavisi

Mukokutanöz lezyonlar: Çoğu vakada steroid preparatlarıyla lokal tedavi etkili olmaktadır (38). Yapılan kontrollü çalışmalar; kolşisinin, oral ülserlerin tedavisinde her iki cinsiyet için de etkili olmadığını, sadece kadınlarda eritema nodosum ve genital ülserlerde yararlı olduğunu göstermiştir (39). Thalidomid, oral ve genital ülserler için bir diğer seçenektir. Başka bir çalışma; eritema nodosum hariç tüm mukokutanöz lezyonların thalidomid ile başarıyla tedavi edilebileceğini göstermiştir (40). Ancak nörotoksisite ve teratojenitesinden dolayı şiddetli vakalar için saklanmalıdır (38). Ayrıca 40mg metilprednizolon asetat, kadınlarda eritema nodosum tedavisinde faydalıdır (38, 41).

Dirençli vakalarda; oral azatioprin, siklosporin A ve interferon- alfa da kullanılabilir (38, 42).

 

1. Tekrarlayan ağız ülserleri . Minör, major, herpetiform, hasta veya doktorun tanımladığı, senede en az 3 kez tekrarlayan
2. Tekrarlayan genital ülser : Hasta veya doktorun tanımladığı aftöz ülser veya sktaris
3. Göz lezyonları : Anterior üveit, posterior üveit veya biyomikroskobik muayenede vitreusta hücre; veya doktorun tespit ettiği retinal vaskülit
4. Deri lezyonları : Hasta veya doktorun tanımladığı eritema nodosum, doktorun tespit ettiği psödofolikülit veya papülopüstüler lezyonlar; veya steroid tedavisinde olmayan erişkin hastalarda akneiform nodüller
5. Pozitif paterji testi : 24-48 saatte doktorun gözlediği

Tablo 2- Behçet Sendromu sınıflama kriterleri (Lancet 1990; 335: 1070)

** sınıflama kriterlerindeki tekrarlayan aftların mutlaka olması ve yukarıdaki lezyonlardan en az iki tanesinin eşlik etmesi gereklidir.

Behçet Sendromu’nun tedavisinde semptomların ortadan kaldırılması, inflamasyonun erken dönemde baskılanması ve kalıcı organ hasarının önlenmesi amaçlanır. Cilt ve mukoza bulgularının tedavisinde hedef, semptomları azaltarak hastaların yaşam kalitesini düzeltmektir (43). Thalidomidin oral aftlar ve genital ülserler üzerindeki etkinliğini gösteren açık çalışmaların yanında 24 haftalık, çift kör bir çalışmada, 96 hastada oral aft, genital ülser ve foliküler lezyonların tedavisinde plaseboya üstün olduğu gösterilmiştir (40). Mukozal membran tutulumu gargara ya da krem formundaki topikal glukokortikoidlere yanıt verebilir, daha ciddi olgularda ise thalidomid günde 100 mg kullanımda etkindir (2). Ayrıca etanercept’in haftada iki kez 25 mg dozunda uygulanmasının oral aftları, nodüler ve papülopüstüler lezyonları azalttığı ve bu etkisinin birinci haftadan itibaren başladığı gösterilmiştir (44). Tüm bu çalışmaların ışığında, cilt ve mukoza lezyonlarının tedavisinin Behçet Sendromu’nun tedavisinde başarılı olunan yönlerden biri olduğu ve tedavi için çok sayıda seçenek olduğu söylenebilir ama olası toksisiteleri göz önünde bulundurularak thalidomid, azatioprin ve interferon alfa gibi ilaçların ancak ciddi, sık tekrarlayan semptomları olan hastalarda kullanılması akılcı olacaktır (43).

Behçet Sendromu’nun eklem tutulumu kısa süreli ataklar halindedir ve genellikle küçük eklem tutulumu olmadıkça non-destrüktiftir (43, 45). NSAİİ’ler ve lokal kortikosteroidler tedavide sıklıkla kullanılırlar (38). Kolşisinin hem erkeklerde hem de kadınlarda etkili olduğu kontrollü çalışmalarda gösterilmiştir (38, 39, 46). İnterferon alfa artriti tedavi etmede oldukça yüksek etkiye sahiptir ancak yan etkilerden ötürü dikkatli kullanılmalıdır (47). Azatioprin aynı zamanda artrit ataklarının sıklığını azaltmada başarılı bir ajandır  (48). Bazı yazarlar metotreksat ve sülfasalazinin etkili olduğunu iddia etmiştir ancak bu konuda yapılmış kontrollü bir çalışma henüz yoktur.(38) Günde 20-30 mg oral prednizolonun kısa dönem kullanımı daha şiddetli vakalarda etkili olabilir (38).

Göz tutulumu; Behçet Sendromu’nun en ciddi manifestasyonudur ve yaklaşık olarak hastaların % 50’sini etkiler (12, 38, 49). Hastalığın ilk birkaç yılında gelişir ve yıllar içinde daha şiddetli hale gelebilir (12, 38, 49). Göz tutulumu immunsupresiflerle tedavi edilir (38), Azatioprin (2.5mg/kg/gün) kontrollü çalışmada, visual atakları önlemede etkili bulunmuştur (38, 48). Diğer bir immunsupresif olan siklosporin A kontrollü çalışmalarda siklofosfamide göre üstün bulunmuştur. 2-5 mg/kg/gün dozunda anti-inflamatuar etkisi çok hızlı başlar ancak toksik etkilerinden dolayı dikkatli kullanılmalıdır. Behçet Sendromu’nda bir diğer alternatif de interferon alfa’dır. Refrakter posterior üveitin tedavisinde başarılı bulunmuştur (38, 50). Günümüzde şiddetli ve rezistan üveitlerin tedavisinde anti-TNF ajanları ( özellikle infliximab 5 mg/kg) başarılı sonuçlar göstermişlerdir (51 – 53).

Behçet Sendromu dolaşım sisteminin her iki tarafını da etkileyen birkaç vaskülitten birisidir (49). Ve venöz tutulum daha ön plandadır. En sık manifestasyon alt ekstremite derin venlerinin trombozu olarak karşımıza çıkmaktadır (38). Azatioprin, superfisial ve derin venlerin trombotik olaylarına engel olmaktadır (38, 49). Fibrinolitik tedavi başarısızdır (38). Arteriel anevrizmalar, özellikle pulmoner arter anevrizması venöz trombozdan daha şiddetli prognoza sahiptir ve rüptüre ya da fistüle olarak masif hemoptiziye ve % 23-50 vakada ölüme neden olabilmektedir (38, 54). Periferik arterlerin anevrizmaları % 30 oranında cerrahi olarak düzeltilebilmektedir (55). Aylık pulse siklofosfamid ile 1 mg/kg prednizolon kombinasyonu ve üç aydan sonra prednizolonun dozunu her gün 10 mg azaltmak önerilmiştir (38). Anti-koagülasyon,  kanama riski nedeniyle kontrendikedir (38).

MSS tutulumunda parankimal hastalık geç manifestasyondur ve hastalığın 5-10.yılından sonra gelişir (12, 38, 56). Genellikle yüksek doz steroidler ve siklofosfamid veya azatioprin kombinasyonu ile tedavi edilirler (38). Dural sinus trombozu ise parankimal hastalığa göre daha iyi prognozlu bulunmuştur (12, 38, 56). Dural sinus trombüsleri periferal major damar hastalığı ile güçlü bir ilişki içerisindedir (29, 38). Bu form da amprik olarak kortikosteroidler ve azatioprin ile tedavi edilir (38). Daha şiddetli vakalarda lumboperitoneal şant düşünülebilir (57).

Behçet Sendromlu genç hastalarda ve erkek hastalarda medikal tedavi agresif olmalıdır (38). Sendromun şiddeti zaman içerisinde azalmaya eğilimlidir. Parankimal nörolojik tutulumlu hastalar dışında yaşam beklentisi normal gibidir ve tek ciddi komplikasyonu körlüktür (2). Göz tutulumunun tedavisi son 20 yılda oldukça gelişmiştir ancak MSS hastalığı ve vasküler lezyonların tedavisi daha az tatmin edicidir (38).

Lezyonlar Önerilen Tedavi
Orogenital ülserler, deri lezyonları  
     Hafif Topikal tedavi
Kolşisin 1.5mg/ gün
     Şiddetli Azatioprin 2.5mg/kg/gün
  Prednizolon > 20mg/gün
  Thalidomid 100mg/gün
  Etanercept 25mg, haftada iki kez
Artrit  
     Hafif NSAİİ’ler
  Kolşisin 1.5mg/gün
     Şiddetli Azatioprin 2.5mg/kg/gün
  INF-alfa 5IU/haftada 3 kez
  Prednizolon >20mg/gün
Göz Hastalığı  
    Hafif midriatikler ve steroidler ile lokal tedavi
    Şiddetli Siklosporin-A  5mg/kg/gün
  Azatioprin 2.5mg/kg/gün
  INF-alfa >3-5 IU/gün
  Infliximab 5mg/kg/doz
  Prednizolon 40-60 mg/gün 1-2 ay, sonra azaltılır (akut ataklar için saklanır)
Derin Ven Trombozu Azatioprin 2.5 mg/kg/gün, Asprin, Anti-koagülan ?
Arteriel Hastalık Prednizolon 1mg/kg/gün 1-2 ay, sonra idame için azaltılır
  Siklofosfamid aylık 1gr bolus
  Cerrahi (abdominal ve periferal anevrizmalar için)
Nörolojik Hastalık Bolus prednizolon 1 gr/gün ( 5-7 ardışık gün )
  Siklofosfamid aylık 1 gr bolus
  Azatioprin 2.5 mg/kg/gün
GİS tutulumu Prednizolon 30-60 mg/gün
  Sülfasalazin 3-6 mg/gün
  Azatioprin 2.5 mg/kg/gün
  Thalidomid 50-200 mg/gün
  Cerrahi rezeksiyon

Tablo 3- Behçet Sendromu’nun tedavisi (38)

 

Teşekkür

Bu yazının hazırlanmasında Cerrahpaşa Tıp Fakültesi öğrencisi Staj.Dr. Nurdan Bezir’den yardım alınmıştır

Kaynaklar

1. Tüzün Y. Ord. Prof. Dr. Hulusi Behçet. Türkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007; 3(9): 1-3.

2. Anthony S. Fauci, Carol A. Langford (Eds.) Harrison’s Rheumatology, McGraw-Hill Companies, 2006 , 181-182

3. Saylan T, Mat C, Fresko İ, Melikeoğlu M, Behcet’s Disease in the Middle East. Clin Dermatol 1999 ; 17(2): 209-223.

4. Pamuk ÖN, Çakır N, The Epidemiology of Behcet’s Disease. J Int Med Sci 2005,1(25): 3-9.

5. Marshall SE. Behcet’s Disease. Best Prac. Res. Clin. Rheumatol 2004 ; 18(3): 291-311.

6. Y. Yazici and H. Yazici (eds) : Behçet’s Syndrome, Springer,2010, 36-37.

7. John H. Stone (Ed) : A Clinician’s Pearls and Myhts in Rheumatology, Springer, New York, 2009 , 231

8. Kane- Paut I, Yurdakul S, Bahabri SA et al. Clinical features of Behcet’s Disease in children: an international collaborative study of 86 cases. J Pediatr 1998; 132(4): 721-724.

9. Eldem B, Onur C, Özen S, Clinical features of Behcet’S disease. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1998 ; 35(3) : 159-161.

10. Yurdakul S, Günaydın İ, Tüzün Y, Tankurt N, Pazarlı H, Özyazgan Y et al. The prevalence of Behcet’s Syndrome in a rural area in Northern Turkey. J Rheumatol 1988 ; 15(5) : 820-822.

11. Yurdakul S, Hamuryudan V, Yazıcı H, Behcet’s Syndrome. Curr Opin Rheumatol 2004 ; 16(1) : 38-42.

12. Kural-Seyahi E, Fresko İ, Seyahi N, et al. The long term mortality and morbidity of Behcet’s Syndrome: a 2-decade outcome survey of 387 patients followed at a dedicated center. Medicene 2003 ; 82(1) : 60-76.

13. Verity DH, Marr JE, Ohno S, Wallace GR, Stanford Mr, Behcet’s Disease, the Silk Road and HLA- B51: historical and geographical perspectives. Tissue Antigens 1999; 54(3): 213-220.

14. Günaydın I, Üstündağ C, Kaner G et al. The prevalence of Sjögren Syndrome in Behcet’s Syndrome. Clin Exp Rheumatol 2005 ; 23(4 Suppl 38 ) : S67- S70.

15. Yazici H, Fresko İ Behcet’s Disease and other autoinflammatory conditions: what’s in a name? Clin Exp Rheumatol 2005; 23 (4): 1-2.

16. John Imboden, David B. Hellman, John H. Stone (eds) : Current Rheumatology Diagnosis and Treatment, Lange Medical Books/ McGraw- Hill, 2006:281.

17. Hasan Yazıcı, Vedat Hamuryudan, Abdullah Sonsuz (eds) : Cerrahpaşa İç Hastalıkları, İstanbul Medikal Yayıncılık, 2005: 1004.

18. Fresko İ, Yazici H, Bayramiçli M, Yurdakul S, Mat C , Effects of surgical cleaning of the skin on the pathergy phenomenon in Behcet’s Syndrome  Ann Rheum Dis 1993 ; 52: 619-620.

19. Yazici H, Tüzün Y, Tanman AB, et al. Male patients with Behcet’s Syndrome have stronger pathergy reactions. Clin Exp Rheumatol 1985 ; 3: 137-141.

20. Pay S, Etiology and pathogenesis of Behcet’s Disease. J Int Med Sci 2005, 1(25): 10-18.

21. Zunt SL (2003) Recurrent aphthous stomatitis. Dermatol Clin. 2003; 21(1): 33-39.

22. Gürler A, Boyvat A, Tursen U Clinical manifestations of Behcet’s Disease. An anlysis of 2147 patients. Yonsei Med J 1997; 38 : 423-427.

23. Alpsoy E, Dönmez L, Önder M, et al. Clinical features and natural course of Behcet’s Disease in 661 cases. A multicenter study. Br J Dermatol 2007; 157: 901-906.

24. Bang D, Hur W, Lee S, Lee S Prognosis and clinical relevance of recurrens oral ulceration in Behcet’s Disease. J Dermatol 1995; 22(12) : 926-929.

25.Rogers Rs III Recurrent aphthous stomatitis in diagnosis of Behcet’s Disease. Yonsei Med J 1997; 38(6): 370- 379.

26. McCarthy MA, Garton Ra, Jarizzo JL Complex aphtosis and Behcet’s Disease. Dermatol Clin 2003; 21(1): 41-48.

27. Hatemi G, Bahar H, Uysal S, et al. The pustular skin lesions in Behcet’s Syndrome are not sterile. Ann Rheum Dis 2004 ; 63: 1450-1452.

28. Ugurlu S, Seyahi E, Yazici H. Prevalence of angina, myocardial infarction and intermittent claudication assessed by Rose Questionnaire among patients with Behcet’s Syndrome. Rheumatology (Oxford) 2008 ; 47(4) : 472-475.

29. Tunc R, Saip S, Siva A, Yazici H, Cerebral venous thrombosis is associated with major vessel disease in BEhcet’s Syndorme. Ann Rheum Dis 2004 ; 63: 1693-1694.

30. Akman-Demir G, Bykan- Kurt B, Serdaroğlu P, Gurvit H, Yurdakul S, Yazici H, et al. Seven- year follow up of neurological involvement in Behcet’s Syndrome. Arch Neural 1996 ; 53: 691-694.

31. Yazici H, Basaran G, Hamuryudan V, Yurdakul S,  Hizli N, Mat C. Et al. The ten year mortality in Behcet’s syndrome Br. J Rheumatol 1996 ; 35 : 139-141.

32. Serdaroglu P, Yazici H, Ozdemir C,  Neurologic involvement in Behcet’s syndorme. A prospective study. Arch Neurol 1989 ; 46 : 265-269.

33. O’Duffy JD, Goldstein NP,  Neurologic involvement in seven patients with Behcet’s Disease Ann J Med 1976 ; 61 : 17-178.

34. Yurdakul S, Tuzuner N, Yurdakul İ, Hamuryudan V, Yazici H, Gastrointestinal involvement in Behcet’s Syndrome: a controlled study. Ann Rheum Dis 1996; 55: 208-210.

35. Yazici H, Tüzün Y, Pazarlı H, Yurdakul S, Yalçın B, Müftüoğlu A, Behcet’s Disease as seen in Turkey. 1980 ; 65: 381-383.

36. Dişlen N, Koniçe M, Övcül C, eds. Clinical evaluation of 106 cases of Behcet’s disease. Proceedings of an international symposium an Behcet’s Disease. Amsterdam: Excerpta Medica, 1979 ; 124-129.

37. Sayek İ, Aran Ö, Uzunalimoğlu, Hersek E. Intestinal Behcet’s Disease; surgical experience in seven cases. Hepatogastroenterology 1991 ; 38: 81-83.

38. Seyahi E, Fresko İ, Melikeoğlu, Yazici H, Management of Behcet’s Syndrome. Acta Reum Part. 2006 ; 31: 125-131.

39. Yurdakul S, Mat C, Tuzun Y, Ozyazagan Y, Hamuryudan V, Uysal O, Senocak M, Yazici H. A double-blind trial of colchicine in Behcet’s Syndrome. Arthritis Rheum 2001 ; 44: 2686-2692.

40. Hamuryudan V, Mat C, Saip S, Ozyazgan Y, Siva A, Yurdakul S, Zwingenberger K, Yazici H. Thalidomide in the treatment of the mucucutaneous lesions of the Behcet’s Syndrome. A randomizedi double blindi pacebo controlled trial. Ann Int Med 1998 ; 128: 443-450.

41. Mat C, Yurdakul S, Uysal S, Gogus F, Ozyazgan Y, Uysal O, Fresko İ, Yazici H. A double blind trial of depot corticosteroids in Behcet’s Syndrome  Rheumatology ( Oxford ) 2006 ; 45 : 348-352.

42. Yazici H, Ozyazgan Y. Medical management of Behcet’s Syndrome. Dev. Ophthalmol 1999; 31: 118-131.

43. Hatemi G, Melikeoglu M. The treatment of Behcet’s Syndrome. J Int Med Sci 2005, 1(25): 64-69.

44. Melikeoglu M, Fresko İ, Mat C, Ozyazgan Y, Gogus F, Yurdakul S, Hamuryudan V, Yazici H. Short term trial of etanercept in Behcet’s Disease: a double blind, placebo controlled study. J Rheumatol 2005 ;2(1): 98-105.

45. Yurdakul S, Yazici H, Tuzun Y, Pazarlı H, Yalcin B, Altac M, Tuzuner N, Muftuoglu A. The arthritis of Behcet’s Disease: a prospective study. Ann Rheum Dis 1983; 42: 505-515.

46. Aktulga E, Altac M, Muftuoglu A, Ozyazgan Y, Pazarlı H, Tuzun Y, Yalcin B, Yazici H, Yurdakul S, A double-blind trial of colchicine in Behcet’s disease.Haematologica 1980 65: 399-402.

47. Hamuryudan V, Moral F, Yurdakul S, Mat C, Tuzun Y, Ozyazgan Y, Direskeneli H, Akoglu T, Yazici H. Systemic interferon alpha 2b treatment in Behcet’s Syndrome. J Rheumatol 1994; 21: 1098-1100.

48. Yazici H, Pazarli H, Barnes CG, tuzun Y, Ozyazgan Y, Silman A, Serdaroglu S, Oguz V, Yurdakul S, Lovatt GE, Yazici B,et al. A controlled trial of azathioprine in Behcet’s Syndrome. N Engl J Med 1990; 322: 281-285.

49. Fresko İ, Melikoglu M, Tunc R, Yazici H, Behcet’s Syndrome: pathogenesis, clinical manifestations and treatment in vasculitis by Gene V. Ball, St. Louis Bridges ed. Oxford University Pres, USA; 1st edition (2002), 406-433.

50. Kotter I, Gunaydın I, Zierhut M, Stubiger N. The use of Interferon alpha in Behcet’s Disease: review of the literature, Semin Arthritis Rheum 2004; 33: 320-335.

51. Ohno S, Nakamura S, Hori S, Shimakawa M, Kawashima H, Mochizuki M, Sugita S, Ueno S, Yoshizaki K, Inaba G. Efficacy, safety and pharmacokinetics of multipl administration of infliximab in Behcet’s Disease with refactory uveoretinitis. J Rheumatol 2004; 31: 1362-1368.

52. Sfikakis PP, Kaklamanis PH, Elezoglou A, Katsilambros N, Theodossiadis PG, Papefthimiou S, Makromichelakis N. Infliximab for recurrent, sight threatening ocular inflammation in Adamantiades- Behcet Disease. Ann Intern Med 2004; 140: 404-406.

53. Tugal- Tutkun I, Mudun A, Urgancioglu M, Kamil S, Kasapoglu E, Inanc M, Gul A. Efficacy of infliximab in the treatment of uveitis that is resistant to treatment with the combination of azathioprine, cyclosporine and corticosteroids in Behcet’s Disease: an open- label trial. Arthritis Rheum 2005; 52: 2478-2484.

54. Hamuryudan V, Er T, Seyahi E, Akman C, Tuzun H, Fresko İ, Yurdakul S, Numan F, Yazici H. Pulmonary artery aneurysms in Behcet’s Syndrome. Am J Med 2004; 117: 867-870.

55. Kalko Y, Basaran M, Aydin U, Kafa U, Basaranoglu G, Yasar T. The surgical treatment of arteriel aneurysms in Behcet’s Disease:  a report of 16 patients. J Vasc Surg 2005; 42: 673-677.

56. Akman-Demir G, Serdaroglu P, Tasci B. Clinical patterns of neurological invlovement in Behcet’s Disease: evaluation of 200 patients. The Neuro- Behcet Study Group, Brain 1999, 122: 2171-2182.

57. Erdem H, Dinç A, Pay S, Simsek I, Uysal Y. A neuro-Behcet’s Disease case complicated with intracranial  hypertansion successfully treated by a lumboperitoneal shunt. Joint Bone Spine 2006, 73: 200-2001.

 

Resim-1:

http://www.hulusibehcet.net/bhcet.html

( son ulaşma tarihi 17.04.2011 ) (web sitesi yöneticisinden izin alınmıştır)

Resim-2:

http://www.bakimliyiz.com/portal/aft-nedir-nasil-tedavi-edilir.html

(son ulaşma tarihi 19.04.2011) (web sitesi yöneticisinden izin alınmıştır)

Resim-3:

http://www.varismerkezi.com.tr/tedavi_edilmemis_varisler.asp

(son ulaşma tarihi 13.04.2011) (web sitesi yöneticisinden izin alınmıştır)

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Log Out / Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Log Out / Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Log Out / Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Log Out / Değiştir )

Connecting to %s