Skip to content
Kasım 26, 2011 / COBİD

Araştırma: Tip II Diabetes Mellituslu morbid obez hastalarda bariatrik cerrahi ve bariatrik cerrahinin antidiyabetik etkileri: Retrospektif Çalışma

TİP 2 DİABETES MELLİTUSLU MORBİD OBEZ HASTALARDA BARİATRİK CERRAHİ VE BARİATRİK CERRAHİNİN ANTİDİABETİK ETKİLERİ: RETROSPEKTİF ÇALIŞMA

BARIATRIC SURGERY ON MORBIDLY OBESE PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS AND THE ANTIDIABETIC EFFECTS OF BARIATRIC SURGERY: A RETROSPECTİVE STUDY

Elif Nur Koçmar, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Türkçe Tıp Bölümü 3. sınıf

Kağan Zengin, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi

ÖZET

1950 yılından beri özellikle Amerikalı Cerrahlar tarafından yapılan obezite operasyonlarından sonra zayıflayan hastalarda tip 2 diabetin süratle düzeldiği ya da ilaç kullanımı minimal seviyede kaldığı bilinmektedir. Son 5 yıldan beri hem Amerikalı hem de Avrupalı bariatrik cerrahlar hastalar obez olmasalar da (BMİ < 35 hastalar) tip 2 diabetli ve ilaçla diabet kontrolü zor olan takibi yapılamayan olgularda obezite operasyonlarına benzer tekniklerle operasyonlar yaparak diabetin iyileşmesinde yüz güldürücü sonuçlar almışlardır.

Çalışmamız İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı’nda seçilen, karşılaştırılmalı 4 grup halinde yapılmıştır (son 20 yılın hastaları).

  1. Grup:  Gastrik by-pass operasyonu olgular (30 olgu)
  2. Grup:  Sleeve gastrektomi operasyonu olgular (30 olgu)
  3. Grup:  ASGB operasyonu olgular (30)
  4. Grup:  Egzersiz + diet yaparak zayıflayan(30 olgu)

Bariatrik cerrahi sonrası takiplerde özellikle tip 2 diabetik hastaların değişik cerrahi tekniklerde farklı oranlarda iyileştiğini göstermektedir. Bunun üzerine özellikle Amerika Birleşik Devletlerinde ve İtalya da BMİ 35’in altında olan Tip 2 Diabetli hastalarda bariatrik cerrahi prosedürleri uygulanarak yapılan ameliyatlarda % 90’a varan iyileşmeler gözlenmiştir ve neticeler yayınlanmıştır.

Anahtar kelimeler: Bariatrik cerrahi, tip 2 diabetes mellitus, gastrik bypass, gastrik bant, kilo kaybı

ABSTRACT

Since the 1950’s surgeons in the US and Europe realized that after obesity operations there is a significant recovery from type 2 diabetes or minimal need for anti-diabetes medications. For the last 5 years bariatric surgeons in Europe and the US have tried techniques similar to obesity surgery procedures for the treatment of diabetic patients not obtaining good glycemic values with medications even they are not morbidly obese (BMI<35). These operations have been successful, providing good glycemic values in these patients.

In this study we have included 4 groups of patients selected from theCerrahpasaMedicalSchool(from last 20 years).

  1. Group: Roux and Y gastric bypass patients (30 cases)
  2. Group: Sleeve gastrectomy patients(30 cases)
  3. Group:  ASGB patients (30 cases)
  4. Group: Patients treated with diet and exercise.(30 cases)

After the follow-up of patients who underwent various bariatric operations, it is obvious that especially type2 diabetic patients are healed at different rates. For this reason inItalyand theUnited Statespatients who are diabetic and have a BMI<35 have been operated and these cases who have been treated successfully are published in various journals.

Keywords: Bariatric surgery, type 2 diabetes mellitus, gastric bypass, gastric banding, weight loss.

Giriş

Fazla kiloluluk ve obezite, pozitif enerji balansı sonucu ortaya çıkar; fazla olan enerji adipoz doku olarak depo edilir (3, 4). Artan beslenme ve azalan fiziksel egzersiz ile fazla kiloluluk ve obezite endemik hale gelmektedir. 40 yaşında obez veya fazla kilolu olmak yaşam beklentisini en az 3 ile 6 sene azaltmaktadır (5).

Fazla kilolu ve obez bireylerin kilolarıyla bağlantılı komorbiditelerinin de endemik artışı sonucu kilo kaybını destekleyecek tedaviler geliştirilmeye başlanmıştır. Bariatrik cerrahi prosedürlerinin oranları gittikçe artmaktadır. Günümüzde bariatrik cerrahi, uzun süreli kilo kaybında en efektif metottur. En iyi operasyonlar vücut ağırlığını %35-40 civarında azaltmaktadır ve bu etkileri en az 15 yıl sürdürmektedirler (6).

Kilo kaybının önemine kısaca değinilecek olursa;

  • İnsülin rezistansında azalma
  • Diabetes mellituslu hastalarda daha iyi bir metabolik regülasyon
  • Daha düşük kan basıncı
  • Daha düşük aterojenik kan basıncı

sağlamaktadır.

Roux-en Y gastrik bypass (RYGB), efektivite ve risk dengesini en iyi sağlayan bariatrik cerrahi olarak görülmektedir. RYGB’nin vücut ağırlığı ve glukoz metabolizması üzerine olan etkileri tam olarak anlaşılamamıştır (7). Çalışmamızda RYGB, bilinen yönleriyle ve hipoteze edilmiş mekanizmalarıyla ele alınmıştır.

Bariatrik cerrahi spektrumu:

Obezitenin cerrahi tedavisinde kullanılan yöntemleri kabaca 3 grupta incelenmektedir (8).

a)      Malabsorptif prosedürler

b)      Kısıtlayıcı prosedürler

c)       Karma prosedürler

Araştırmamızda ele aldığımız üç bariatrik cerrahi yöntemi bulunmaktadır. Birincisi laparoskopik ayarlanabilir gastrik bant (LAGB), ikincisi RYGB, üçüncüsü ise Sleeve gastrektomidir. LAGB ve Sleeve gastrektomi kısıtlayıcı prosedürlerdir, RYGB ise karma prosedürlere dahil olmaktadır.

LAGB tekniğinde, midenin proksimal kısmına horizontal olacak şekilde silikon, şişirilebilir gastrik bant yerleştirilir. Operasyon ertesi aşırı kusma veya reflü olması durumunda bandın gerginliğinin azaltılabilmesi LAGB’nin avantajıdır. Dezavantajları ise; bandın kayması veya mide içine erozoyonu, reflü özofagitis. LAGB sonrası kilo kaybı genelde RYGB’de beklenenden daha azdır, buna karşın uzun süreli kullanımında komplikasyonları daha seyrektir (9)


   


Şekil 1: LAGB (6)                                                                             Şekil 2: RYGB (6)



RYGB en sık kullanılan bariatrik cerrahi yöntemidir (10). Hem malabsorbtif hem kısıtlayıcı prosedüre girmektedir (karma prosedür). Midenin depo hacmi normaldekinin %5’ine kadar inmektedir. Mideye gelen yiyecek midenin %95’ini, duodenumun tamamını ve proksimal jejunumun küçük bir kısmını bypass etmektedir. Hastaların vücut ağırlığı genelde %35-40 civarı azalmaktadır ve etkisinin çoğunluğu en az 15 yıl boyunca kalıcıdır (6).

Sleeve gastrektomi ise nispeten yeni bir uygulamadır. Kısıtlayıcı bir yöntemdir. Mide dikey olarak kesilerek yaklaşık %90’ı çıkartılır. Kalan mide hacmi yaklaşık olarak 150-200 ml hacmindedir. Mide hacminin küçülmesi; alınan gıda hacmini azaltmasının yanı sıra, Ghrelin hormonunun seviyesini de düşürerek tokluk hissi yaratmaktadır.

Şekil 3: Sleeve gastrektomi (13)

 

Yöntem ve Bulgular

Bu çalışma; İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı’ndaki iki öğretim üyesi, bir asistan hekimin hastalarından toplanmış datalarla oluşturulmuş retrospektif bir çalışmadır. 4 gruba ayrılmış toplam 120 hasta bulunmaktadır. Tüm hastalar morbid obez ve tip 2 diyabetes mellitus hastası idi. 30 hastadan oluşan ilk grup RYGB operasyonları geçirmişti. 30 hastadan oluşan ilk grup gastrik bypass operasyonları geçirdi. İkinci grup Sleeve gastrektomi ameliyatı geçirdi. Üçüncü grup ayarlanabilir gastrik band ameliyatı geçirdi. Dördüncü grubumuz ise kontrol grubu idi; bariatrik veya gastrointestinal ameliyat geçirmeyen gruptur, bu grup hastalarına diyet ve egzersiz uygulanmıştır. Hastaların ortalama yaşı 44,2. Tüm hastalara laparoskopik operasyon yapıldı. İlk grubun ortalama yaşı 44,3 idi ve aynı grubun BMI değeri 45,06. İkinci grubun ortalama yaşı 41,60idi ve aynı grubun BMI değeri 46,4. Üçüncü grubun ortalama yaşı 46,7 idi ve aynı grubun BMI değeri 44,6. Dördüncü grubun ortalama yaşı 42,6 idi ve aynı grubun BMI değeri 43,6 idi. 6 ay sonra tüm hastaların kiloları ve kan şekerleri kontrol edildi. Ameliyat öncesi hastaların kan şekeri değerleri not edildi. Birinci grubun ortalama kan şekeri değeri 154,87 idi. İkinci grubun ortalama kan şekeri değeri 157,78 idi. Üçüncü grubun ortalama kan şekeri değeri 157,78 idi. Dördüncü grubun ortalama kan şekeri değeri 144,06 idi (Tablo 1)

 

Tablo 1: Hasta gruplarının 3 aylık süreçler içindeki BMI ve ortalama serum glikoz değerleri

 

 

Sonuç

Toplamda 90 hasta bariatrik cerrahi ile tedavi edilmiştir. Ortalama operasyon süresi birinci grup için 116,5 dk, ikinci grup için 58,7 dk, üçüncü grup için 45,6 dk olmuştur. Perioperatif ve postoperatif komplikasyonlar bulunmamıştır. Hastalar operasyonlarından 12 ay boyunca belirli aralıklarla kontrol edilmiştir. Her 3 gruptaki BMI (Tablo 2) ve kan şekeri düzeyleri (Tablo 3) anlamlı fark olacak şekilde düşmüştür (p<0,05). Fakat birinci gruptaki kan şekeri düzeylerindeki düşüş, daha büyük bir düşüş olmuştur.

Tablo 2 : Hasta gruplarının üçer aylık dönemler içerisindeki BMI değerleri değişim tablosu

 

 

Tablo 3: Hasta gruplarının üçer aylık dönemler içerisindeki ortalama serum glukozu değişim tablosu

Tartışma

Dört çalışma gurubunun bir yıllık sonuçları incelendiğinde tip 2 diabetin iyileşmesinde en başarılı grubun gastrik bypass operasyonu geçiren olgular olduğu ikinci sırada ise sleeve gastrektomi geçiren olguların olduğu tespit edilmiştir (11). Bu bulgu dünyada ki çalışmaları da desteklemektedir (12).

Bariatrik cerrahi efektif ve güvenilir bir prosedürdür ve Diabetes Mellituslu morbid obez hastalarda yaygınlıkla kullanılmaktadır. BMI ve kan şekeri düzeylerini düşürmek için kullanılan efektif bir metottur. Diabeti ve kiloyu kontrol etmenin en etkili yolu gastrik bypasstır (Tablo 4). Gastrik bypass, sleeve gastrektomi ve gastrik band metodları diabetes mellituslu morbid obez hastalarla güvenilirlikle uygulanabilir.

Tablo 4: Farklı yöntemlerle tedavi edilen hasta gruplarının 12. aydaki p değerleri

 

İletişim bilgileri:

elifnurkocmar@yahoo.com

Kaynaklar

1. Sjöström L, Lindroos AR, Peltonem M, Torgerson J, Bouchardc, Carlsson B, Dahlgren S, Larsson B, Mabrok, Sjöström CD, Sullivan M, Wedel H. Lifestyle, Diabetes and Cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. New England J Med. 2004;351 (26):2683- 93.

2. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004;292(14):1724-37.

3. Haslam DW & James WP. Obesity. Lancet 2005;366: 1197–1209.

4. Meinders AE & Fogteloo J. Overweight and obesity; recommendations from the National Health Council. Nederlands Tijdschrift Voor Geneeskunde 2003;147:1847–1851.

5. Peeters A, Barendregt JJ, Willekens F, Mackenbach JP, Al MA & Bonneux L. Obesity in adulthood and its consequences for life expectancy: a life-table analysis. Annals of Internal Medicine 2003;138:24–32.

6. Davıd e. Cummıngs, Joost Overduın, and Karen e. Foster-Schubert. Gastric Bypass for Obesity: Mechanisms of Weight Loss and Diabetes Resolution Department of Medicine, Division of Metabolism, Endocrinology and Nutrition, University of Washington, Veterans Affairs Puget Sound Health Care System, Seattle, Washington 98195, 2004

7. NIH Consensus Development Panel. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Ann Intern Med 1991;115:956–961

8. Schneider BE & Mun EC. Surgical management of morbid obesity. Diabetes Care 2005;28:475–480.

9. Brolin RE. Bariatric surgery and long-term control of morbid obesity. JAMA 2002;288:2793–2796.

10. Santry HP, Gillen DL & Lauderdale DS. Trends in bariatric surgical procedures. JAMA 2005;294:1909–1917.

11. Taşkın M, Zengin K, Taşkın HE, Türkmen ÖU. Diabetin cerrahi tedavisi, 2011 (baskıda)

12. Cowan G S Jr, Buffington CK: Significant changes in blood pressure, glucose, and lipids with gastric bypass surgery. World Journal of Surg 1993;32(9):987-952.


Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Log Out / Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Log Out / Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Log Out / Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Log Out / Değiştir )

Connecting to %s