Skip to content
Kasım 26, 2011 / COBİD

Çeviri Makale: Evde ve toplumda kardiyak arrest sonrası ventriküler taşiaritmiler

EVDE VE TOPLUMDA KARDİYAK ARREST SONRASI VENTRİKÜLER TAŞİARİTMİLER

VENTRICULAR TACHYARRHYTHMIAS AFTER CARDIAC ARREST IN PUBLIC VERSUS AT HOME

Mert Tanal, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü, 2. Sınıf

Myron L. Weisfeldt, M.D., Siobhan Everson-Stewart, Ph.D., Colleen Sitlani, M.S., Thomas Rea, M.D., Tom P. Aufderheide, M.D., Dianne L. Atkins, M.D., Blair Bigham, M.Sc., Steven C. Brooks, M.D., M.H.Sc., Christopher Foerster, M.Sc., Randal Gray, M.A.Ed., Joseph P. Ornato, M.D., Judy Powell, B.S.N., Peter J. Kudenchuk, M.D., and Laurie J. Morrison, M.D., for the Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) Investigator

ÖZET

Geçmiş Ventriküler fibrilasyonun veya hastahane dışı kardiyak arrestte kaydedilen ilk ritm olan nabızsız ventriküler taşikardinin insidansı beklenmedik şekilde düşmüştür. Seyirci- konuşlandırılmış otomatik eksternal defibrilatörün (AED’ler) toplumsal alandaki başarısı, bunun toplumda hastahane dışı kardiyak arrest geliştiğinde daha yaygın bir başlangıç ritmi olabileceğini gösterir. Biz, arrestin yeri, aritmi tipi ve sağkalım olasılığının ilişkili olup olmadığını anlamak için bir çalışma düzenledik.

Metotlar 2005 ile 2007 arasında, biz 10 Kuzey Amerika toplumunun erişkinlerinde hastahane dışı kardiyak arrestin prospektif bir kohort çalışması düzenledik. Biz, ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardinin sıklıklarını ve toplumda olan arrestlerle karşılaştırarak evde oluşan arrestler taburcuya kadar sağkalım sıklıklarını belirledik.

Sonuçlar Saptanmış 12930 hastahane dışı kardiyak arrestin, 2042’si toplumda ve 9564’ü evde gerçekleşmiştir. Evde oluşan kardiyak arrestler için, ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi insidansı, %25 oranında acil-medikal-servis (EMS) personelinin gözetiminde, %35 oranında halk gözetiminde, %36 oranında seyirci tarafından otomatik eksternal defibrilatör uygulanmışken görüldü. Toplumda oluşan kardiyak arrestler için sırasıyla bu oranlar, %38, %60 ve %79’du. Başlangıç ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardinin eve oranla toplumda gerçekleşmesi için düzeltilmiş karşılaştırmalı oran, seyirci tanıklığındaki arrestler için 2.28’di (%95 doğruluk aralığı (CI), 1.96’dan 2.66’ya; P<0.001) ve seyircinin AED uyguladığı arrestler için 4.48’di (%95 CI, 2.23’ten 8.97’ye; P<0.001). Taburcuya kadar sağkalım oranı AED’ye bağlı iken toplumsal yerde geçirilen arrestler için %34 ve evde gerçekleşen arrestler için %12 idi (düzeltilmiş karşılaştırmalı oran, 2.49; %95 CI, 1.03’ten 5.99’a; P=0.04).

Kararlar Hastahane dışı kardiyak arrestler ister EMS personeli tarafından, ister toplum tarafından gözlensin, ister de seyirci tarafından AED’ler hastaya uygulanmış olsun, başlangıç ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardili arrestlerin oranı eve göre toplumsal alanda çok daha yüksektir. AED’nin kullanıma hazırlığı gibi resüsitasyonun stratejilerinin yükselen değerleri arrestin gerçekleştiği yerle ilişkili olabilir. (National Heart, Lung and Blood Institute ve diğerleri tarafından desteklenir.)

ABSTRACT

Background The incidence of ventricular fibrillation or pulseless ventricular tachycardia as the first recorded rhythm after out-of-hospital cardiac arrest has unexpectedly declined. The success of bystander-deployed automated external defibrillators (AEDs) in public settings suggests that this may be the more common initial rhythm when out of-hospital cardiac arrest occurs in public. We conducted a study to determine whether the location of the arrest, the type of arrhythmia, and the probability of survival are associated.

Methods Between 2005 and 2007, we conducted a prospective cohort study of out-of-hospital cardiac arrest in adults in 10 North American communities. We assessed the frequencies of ventricular fibrillation or pulseless ventricular tachycardia and of survival to hospital discharge for arrests at home as compared with arrests in public.

 

Results Of 12,930 evaluated out-of-hospital cardiac arrests, 2042 occurred in public and 9564 at home. For cardiac arrests at home, the incidence of ventricular fibrillation or pulseless ventricular tachycardia was 25% when the arrest was witnessed by emergency-medical-services (EMS) personnel, 35% when it was witnessed by a bystander, and 36% when a bystander applied an AED. For cardiac arrests in public, the corresponding rates were 38%, 60%, and 79%. The adjusted odds ratio for initial ventricular fibrillation or pulseless ventricular tachycardia in public versus at home was 2.28 (95% confidence interval [CI], 1.96 to 2.66; P<0.001) for by stander witnessed arrests and 4.48 (95% CI, 2.23 to 8.97; P<0.001) for arrests in which bystanders applied AEDs. The rate of survival to hospital discharge was 34% for arrests in public settings with AEDs applied by bystanders versus 12% for arrests at home (adjusted odds ratio, 2.49; 95% CI, 1.03 to 5.99; P=0.04).

Conclusions Regardless of whether out-of-hospital cardiac arrests are witnessed by EMS personnel or bystanders and whether AEDs are applied by bystanders, the proportion of arrests with initial ventricular fibrillation or pulseless ventricular tachycardia is much greater in public settings than at home. The incremental value of resuscitation strategies, such as the ready availability of an AED, may be related to the place where the arrest occurs. (Funded by the National Heart, Lung, and Blood Institute and others.)

Giriş

Hastahane dışı kardiyak arrestte ilk kaydedilmiş ritm olan ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardinin insidansı son birkaç on yılda dramatik biçimde azalmıştır. 30 yıl önce, bu tip arrestlerin %70’i başlangıç ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi ile karakterizeydi; bugün bu insidans %23’tür. Her yıl 300.000’in üstünde Amerikan’ın hastahane dışı arrest geçirmesi, ulusal olarak tahmini %7.9 sağkalım oranı olması ve hayatta kalanlarının çoğunun ilk ritminin ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardili hastaların oluşturduğu altkümeden olmasından dolayı bu düşüş toplum sağlığı için çok büyük öneme sahiptir.

Kontrollü klinik denemeler gösterdi ki, toplumun ulaşabildiği defibrilasyon –ki bu, toplumda, eğitimli yetkili elemanlar tarafından, otomatik eksternal defibrilatörün (AED’ler) toplum ayarında kullanımı demektir- hastahane dışı kardiyak arrest sonrası sörviyi arttırır. Buna karşılık, AED’lerin ev ayarlarında, yetkili personelin kullanımı, büyük ihtimalle ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardinin düşük prevelanslarında yer aldığından pek yarar sağladığı kanıtlanamamıştır. Bu gözlemler, AED’nin kullanıma hazır olması gibi kesin resüsitasyon stratejilerinin artan değerlerinin, arrestin oluştuğu mekânla ilişkili olabileceğini gösterir.

Bu çalışmanın amacı, yeni tanımlanmış ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardinin ve kardiyak arresti toplumsal alanda veya evde geçiren hastaların ve özellikle, seyirci tarafından AED sağlanmışların sağkalım frekanslarını anlamaktır.

Metotlar

Çalışma dizaynı ve hastalar

Resüsitasyon Sonuçları Konsorsiyumunun Epidemiyolojik Kardiyak Arrest (ROC-Epistry-Cardiac) kaydı, hastahane dışı kardiyak arrestin toplum bazlı acil-medikal-servis (EMS) kaydıdır. Biz, 7 ABD eyaletinde (Alabama, Dallas, Iowa, Milwaukee, Pittsburgh, Portland (OR) ve Seattle- King Country) ve 3 Kanada eyaletinde (Ottawa, Toronto ve British Columbia) birden 208’e kadar ROC EMS ajansı ve onların bağlı olduğu enstitülerde belirlenen veya tedavi edilen hastaları içeren prospektif, çok merkezli, toplum bazında kohort bir çalışma çıkarttık. Çalışma eyaletleri 1 Aralık 2005-31 Mart 2007 arasında olmuş kardiyak arrestler için bilgi sağlamıştır.

Çalışmanın hastaları, eksternal defibrilasyon uygulanmış (yetkili eleman veya EMS personeli tarafından) veya göğüs kompresyonları ile tedavi edilmiş (EMS personeli tarafından), travmatik olmayan hastahane dışı kardiyak arrestli 19 yaş ve üstü kişilerden oluşmuştur. Çalışma, Washington Üniversitesi kurumsal inceleme kurulları (bilgi koordinasyon merkezi) ve katılan ABD ve Kanada çalışma eyaletleri tarafından onaylandı. Onam için gereklilikten vazgeçildi, çünkü çalışmanın minimal risk kriterlerine uygun olduğu kabul edildi.

Veri toplama

Her konu hakkında bilgi ROC araştırmacıları tarafından geliştirilen, değişmeyen tanımlar kullanımıyla toplanmıştır ve Utstein veri elementleri içermektedir. Veri elementleri hastaların demografik karakteristikleri, arrestlerin koşulları, tedavi karakteristikleri ve hayatta kalma durumlarını içerir. Veriler, verinin geçerlilik ve tekrarlanabilirliğini sağlamak için tek tip prosedürleri takip eden eğitimli personel tarafından toplanmıştır. Çalışma başında kaydedilmiş tüm veriler, veri doğruluğunu maksimuma çıkaran hata, mantık ve çapraz form kontrollerini konu almıştır. Rutin, rastgele ve merkezi inceleme, başlangıç ritminin stabil, tekrarlanabilir, değişken olduğunu doğrulamıştır. Veriler, Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Hareketi ile uygun olarak tanımlanmıştır.

Çalışma tanımlamaları

Toplumsal alan, sağlık tesisleri hariç (hastahane, medikal klinikler ve diğer sağlık kurumları), bir sokak veya otoyol, kamu binası, rekreasyon binası, endüstriyel yer veya diğer kamu mülkiyetleri olarak tanımlanmıştır. Özel konum, bir ev (bu çalışmanın temel odak noktası), yerleşim kurumu (genelde huzurevi) veya diğer bazı toplumsal olmayan yerler (genelde kırsal tarım arazisi yeri) olarak tanımlanmıştır. Seyirci-tanıklı kardiyak arrest, EMS sisteminin parçası olmayan bir kişi tarafından gözlemlenen arrest olarak tanımlanmıştır. Seyirci tarafından AED sağlanması, EMS sistemi dışından, EMS personeli varmadan önce olay yerine gelen polis de içinde olmak üzere, bir kişi (veya birden fazla) tarafından AED yerleştirilmesi (şok verimi dâhil veya hariç) olarak tanımlanmıştır.

Seyirci-uygulamalı AED şoku, EMS personeli varmadan EMS dışından bir personelin verdiği şok olarak tanımlanmıştır. EMS-tanıklığında arrest, EMS yanıt takımı üyesi eşliğinde oluşan kardiyak arrest olarak tanımlanmıştır. Seyircinin arreste tanıklık eden, AED uygulanan veya şok uygulayan olup olmadığı tespit edilemeyen birkaç örnekte, biz, olayın tanığının olmadığını veya AED uygulanmadığını varsaydık. Taburcuya kadar sağkalım, mevcut kayıtlardan (Çoğu olguda hastahane veya EMS kayıtları, azınlık olarak medya kayıtları) tespit edilmiştir.

İlk kaydedilen ritm

Ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi, eğer şok, seyircinin uyguladığı AED tarafından verildiyse başlangıç kardiyak arrest ritmi varsayılmıştır. EMS personeli tarafından belirlenen başlangıç ritmi, ECG kayıtlarından (%25), defibrilatörden çıkarılan kâğıt ritm takibinden (%24) veya EMS kaydındaki başlangıç ritmi açıklamalarından(%51) tespit edilmiştir.

Bildirilen başlangıç ritminin doğruluğunu sağlamak için, 30 arrest, ilk kaydedilmiş ritm (şok uygulanabilen [Ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi]/uygulanamayan) ve arrestin yeri (ev-toplumsal alan) ile tanımlanmış dört tabakanın her birinden rastgele seçilmiştir ve bu 120 arrest, EMS kaydı, defibrilatör ECG kayıtları veya her ikisinin temelinde yazarların üçü tarafından bağımsız olarak tekrar değerlendirilmiştir. Kaynak dokümanları elde edilemeyen 13 arrest, yeniden değerlendirme çalışmasının dışında bırakıldı. Ritm teşhisleri, %3,1 tahmini hata oranı için (%95 güven aralığı (CI), 0.0’dan 7.8’e)(Dört tabaka için örnekleme oranları dikkate alınarak) bildirilen 107 olgunun sadece 3’ünde bildirilmiş ritmin bir site tarafından yorumu ile karşıt görüşteki yorumcular arasında tamamen uyumlu idi.


Toplam Arrest (12930)

Özel Konumdaki Arrest

Toplumsal Alanda Arrest (N=2042)

Değişken

Ev (N=9564)

Bakımevi veya Diğer Özel Kurumlar (N=1324)

Ortalama yaş – yıl

66.3 + 16.8

66.3 + 16.6

75.5 + 14.9

60.2 + 15.7

Erkek Cinsiyet- sayı (%) 2

8227 (64)

5946 (62)

617 (47)

1664 (81)

Seyirci tanıklı arrest – sayı (%) 3

5034 (39)

3485 (36)

424 (32)

1125 (55)

Seyirci-uygulamalı CPR – sayı (%) 4

4077 (32)

2463 (26)

689 (52)

925 (45)

Seyirci-uygulamalı AED 5

273 (2)

69 (1)

45 (3)

159 (8)

Seyirci tarafından sağlanan AED şoku

163 (1)

25 (<1)

14 (1)

124 (6)

EMS-tanıklı arrest- sayı (%)

1115 (9)

835 (9)

119 (9)

161 (8)

Başlangıç VF veya nabızsız VT – sayı (%) 6

3336 (26)

2134 (22)

167 (13)

1035 (51)

Taburcuya kadar sağkalım – sayı (%)

946 (7)

549 (6)

41 (3)

356 (17)

Tablo 1. Arrestin Yerine Göre1, Kardiyak Arrestli Hastalar İçin Demografik Karakteristikleri, Resüsitasyon Durumu ve Sonuçları

1 Artı-eksi değerler ortalama standart sapmadır. AED otomatik eksternal defibrilatörün, CPR kardiyopulmoner resüsitasyonun, EMS acil medikal servislerin, VF ventriküler fibrilasyonun ve VT ventriküler taşikardinin kısaltmalarıdır.

2 %0.1 olguda veriler eksikti.

3 %15.8 olguda veriler eksik ve arrestin tanıksız olduğu varsayılmıştır.

4 %8.5 olguda veriler eksik ve CPR’ın uygulanamadığı varsayılmıştır.

5 %8.5 olguda veriler eksik ve AED’nin uygulanmadığı varsayılmıştır.

6 %8 olguda ilk kardiyak arrest ritmi (EMS personeli tarafından kaydedilen) bilinmiyordu ve bu hastalar bu yüzden analizin dışındadır.

İstatistiksel analiz

İstatistiksel analizler R yazılımının (İstatistiksel Bilgi İşlem için R Vakfı) 2.1.1 versiyonunun kullanımı ile yönetilmiştir. Tüm istatistiksel testler 0.05 anlamlılık değeri ile iki taraflıdır.

Ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi ve taburcuya kadar sağkalım frekansları basit oranlar halinde hesaplanmıştır. Çoklu lojistik- regresyon analizleri, yaş, cinsiyet, seyirci-tanıklı kardiyak arrest, seyirci ile başlatılan kardiyopulmoner resüsitasyonun (CPR) varışı, 911’in aranmasından EMS aracının varışına kadarki EMS tepki süresi için düzeltme yapıldıktan sonra, yer ile ilk kaydedilen ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi veya taburcuya kadar sağkalım arasındaki bağımsız ilişkiyi değerlendirmek için, uygun şekilde, kullanılmıştır.

Sonuçlar

Çalışma topluluğu

Aralık 2005 ile Nisan 2007 arasında, toplam 14420 erişkin hasta, sağlık kurumu dışında olan kardiyak arrestler için EMS personeli tarafından tedavi edildi (figür 1); bu hastaların 14059’u için tüm bilgiler mevcuttu. Başlangıç kardiyak arrest ritmi şok edilebilen olarak biliniyor (örnek: ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi) veya 12930 hastada (%92) seyirci- idaresinde AED şoku makbuzunda belirtildiği gibi şok edilebilen olarak kabul edildi. Bu gruptan 5034 hastada (%39) ev veya toplumsal yerde seyirci tanıklığında kardiyak arrest vardı, 273’ünde (%2) EMS personeli varmadan bir seyirci tarafından AED uygulanmıştı ve 1115’inde (%9) EMS personeli tanıklığında arrest olmuştu.

Tablo 1 arrestin yerine göre, sağkalımın ve kaydedilen ilk ritm olarak ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardinin frekansını içeren hastaların anahtar demografik karakteristiklerini ve resüsitasyonun durumunu göstermektedir. Kardiyak arrest, toplumsal olmayan bir yerde olduğunda, evde, bakım kurumlarında (örnek: bakımevi, huzurevi) veya diğer bazı özel (ev olmayan) yerde, ileri derecede, damgasını vurdu. Bakım kurumu veya diğer özel (ev olmayan) yerlerde olan kardiyak arrestli 1324 hastadan sadece41’, (%3) hayatta kaldı. Bu grup, ilerianalizden çıkarıldı, ki böylece bizim çalışmamızın temel odak noktası toplumsal yerde olanla evde olan kardiyak arrestler arasında bir karşılaştırma oldu. Toplumsal yerde, seyircinin tanık olduğu kardiyak arrestler için, 911’in aranmasından EMS aracının olay yerine varışına kadar geçen ortalama süre 5.0 dakika (çeyrekler arası aralık, 3.8’den 6.6’ya); evdeki seyirci-tanıklığında arrest için ortalama süre 5.6 dakika (çeyrekler arası aralık, 4.3’ten 7.1’e) idi.

Figür 1. Arrestin Geliştiği Yere Göre Altkümeler Halinde Kardiyak Arrestli Hasta Sayıları.
AED otomatik eksternal defibrilatörün ve EMS acil medikal servisin kısaltmalarıdır.

 

İlk ritm

İlk araştırılabilir ritm toplumda %26 frekans ile 12930 arrestin 3336’sında ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi (daha nadiren, olgularda hipotansif supraventriküler taşikardi) idi (tablo 1). Evde oluşan seyirci tanıklığında kardiyak arrestli 3451 hastadan 1193’ünde (%35), toplumsal alanda kardiyak arrest geçiren 1003 hastanın 600’ünde (%60), EMS personeli vardığında başlangıç ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardisi vardı (tablo 2 ve figür 2). Evdeki bir arreste oranla toplumsal alanda seyirci-tanıklı arrest sonrası ilk ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi için çok değişkenli karşılaştırmalı oran, yaş, cinsiyet, seyirci-yöneticiliğinde CPR ve 911’in aranmasından EMS personeli olay yerine varıncaya kadar geçen zaman ayarlanarak,  2.28 idi (%95 CI, 1.96’dan 2.66’ya; P<0.001)(tablo 3).

Evde oluşan kardiyak arrestli 69 hastada EMS varmadan bir seyirci tarafından AED uygulandı (tablo 2 ve figür 1). Bu hastalardan 25’inin (%36), toplumsal bir yerde seyirci tarafından AED uygulanmış 159 hastanın 125’i (%79) ile kıyaslandığında, şok edilebilen başlangıç ritmi vardı. Evdekine kıyasla toplumda şok edilebilir ritm için çok değişkenli karşılaştırmalı oran (cinsiyet, yaş, seyirci-tanıklı arrest, seyirci- uygulamalı CPR ve 911’in aranmasından EMS varışına kadar geçen zaman dilimi düzeltilerek) 4.48’di (%95 CI, 2.23’ten 8.97’ye; P<0.001) (tablo 3). EMS personeli tanıklığında evde olan 835 kardiyak arrestten, toplumsal yerde oluşan 161 EMS-tanıklığındaki kardiyak arrestlerin 61’iyle (%38) karşılaştırıldığında, 207 olguda (%25) ilk ritm ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi idi (tablo 2 ve figür 2). EMS-tanıklı kardiyak arrestler için, evde olana oranla toplumda olan ilk ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi karşılaştırmalı oranı (yaş ve cinsiyet için düzeltme yapılarak) 1.63’tü (%95 CI, 1.13’ten 2.35’e; P=0.009) (tablo 3).

Seyirci Tanıklı Kardiyak Arrest

EMS Tanıklı Kardiyak Arrest

Seyirci Uygulamalı AED

Değişken

Ev (N=3451)

Toplum (N=1003)

Ev (N=835)

Toplum (N=161)

Ev (N=69)2

Toplum (N=159)3

Ortalama Yaş – Yıl

67.8 + 15.5

61.7 + 15.7

67.7 + 15.7

59.6 + 17.6

61.8 + 16.5

60.0 + 14.2

 

Erkek Cinsiyet – No. (%)

2257 (65)

805 (80)

491 (59)

112 (70)

43 (62)

138 (87)

Seyirci-uygulamalı CPR – No. (%)

1219 (35)

555 (55)

9 (1)

0

61 (88)

150 (94)

Seyircinin Verdiği AED Şoku – No. (%)

-

-

-

-

25 (36)

124 (78)

Başlangıç VF veya Nabızsız VT – No. (%)

1193 (35)

600 (60)

207 (25)

61 (38)

25 (36)

125 (79)

911’in aranmasından EMS’nin varışına kadar geçen süre – Dakika

Ortalama

05.Haz

5.0

Çeyrekler Arası Aralık

4.3 – 7.1

3.8 – 6.6

Taburcuya Kadar Sağkalım – No. (%)

276 (8)

202 (20)

138 (17)

44 (27)

8 (12)

54 (34)

Tablo 2. Olayın Koşullarına Göre, Evde veya Toplumda Olan Kardiyak Arrestli Hastaların Demografik Karakteristikleri, Resüsitasyon Durumu ve Sonuçları. 1

1 Artı – eksi değerler ortalama standart sapmadır. AED, otomatik eksternal defibrilatörün, CpPR kardiyopulmoner resüsitasyonun, EMS acil medikal servislerin, VF ventriküler fibrilasyonun ve VT ventriküler taşikardinin kısaltmalarıdır.
2 Evde olan 69 arrestin 34’ü (%49) seyirci tanıklığındadır.
3 Toplumda olan 159 arrestin 122’si (%77) seyirci tanıklığındadır.

Taburcuya kadar sağkalım

Sağkalım sonuçları tablo 1 ve 2’de gösterilmiştir. İlk kardiyak arrest ritmi bilinen 12930 hasta genelinden sağkalım %7 idi. Evde olan kardiyak arrest sonrası sağkalım oranları seyirci veya EMS personeli tanıklığı olmayan veya seyirci tarafından AED uygulanmayan 5209 hasta içinde %2, seyirci- tanıklığında arrestli 3451 hasta içinde %8, seyirci tarafından CPR uygulanan 1219 hasta içinde %10 idi.

EMS personeli varmadan evde geçirilmiş kardiyak arresti olan ve seyirci tarafından AED uygulanmamış hastalar içinde, taburcuya kadar sağkalım ihtimali, eğer arrest seyirci tanıklığında ise (karşılaştırmalı oran, 3.76; %95 CI, 3.01’den 4.70’e; P=0.004) ve eğer seyirci CPR uygulamışsa (karşılaştırmalı oran, 1.37; %95 CI, 1.10’dan 1.70’e; P=0.004), belirgin biçimde artmıştır.

Toplumsal alanda seyirci tanıklı kardiyak arrest geçirmiş 1003 hasta içinde sağkalım oranı %20 idi; seyirci tarafından AED uygulanmış 159 olguda sağkalım oranı %34’tü ve seyirci tarafından şok uygulanmış 124 olguda ise bu oran %42’ydi. Evde olan arreste oranla toplumsal alanda seyirci tarafından kardiyak arrest sonrası AED uygulanmışken sağkalımın düzeltilmiş karşılaştırmalı oranı 2.49’du (%95 CI, 1.03’ten 5.99’a; P=0.04). Seyirci tarafından AED uygulanması ile şok almışlar içinde sağkalım oranları kardiyak arrestin olduğu mekana göre belirgin olarak değişmemiştir (toplumsal alanda arrest sonrası sağkalım/ evde arrest sonrası sağkalım karşılaştırmalı oranı, 1.68; %95 CI, 0.58’den 4.88’e; P=0.34).

Toplumda seyirci-tanıklı kardiyak arrest olgusunda başlangıç ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardinin EMS’ye cevap zamanının insidansına ait limitli grafik analizi (veri gösterilmiyor) gösterir ki EMS tepki süresi sıfırdan 7 dakikaya çıktıkça bu aritminin frekansı %60’tan %50’den aşağıya inmemiştir. Bu yüzden, evdeki kardiyak arrest sonrası gözlenen ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardinin oldukça düşük olan frekansının EMS tepki zamanı veya evdeki- tanıklı arrestlerin olgusundaki diğer gecikmelerle pek yakınlığı yoktur. EMS tepki süresi, ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi insidansının çok değişkenli analizde de görünür derecede bağlantılı olmadığı görülmüştür (tablo 3). Daha da fazlası, bu aritmilerin frekansı evdeki EMS-personeli tanıklığındaki kardiyak arrestlerle yakındı (%25) ve bu olgularda ilk ritmin olay ardından anında kaydedileceği beklenmiştir.

 

 

Figür 2. Arrestin Olduğu Mekana Göre, Altkümeler Halinde Ventriküler Fibrilasyon (VF) veya Nabızsız Ventriküler Taşikardi (VT).

Gösterilen yüzdeler, seyircinin otomatik eksternal defibrilatör (AED) uyguladığı kardiyak arrest olgularında şok edilebilen ritmlerin varlığı için, seyircinin tanık olduğu fakat AED uygulamadığı ve acil medikal servis (EMS) personeli tanıklığındaki kardiyak arrest olguları içindir.

Bu çalışmadaki popülasyon grupları için kaydedilmiş sağkalım verileri toplumsal ve toplumsal olmayan mekanların ikisinde de başarılı olmuş seyirci-uygulamalı AED şokları ve tanıklı kardiyak arrestlerin geçmiş kayıtları ile uyumludur. Toplumsal alanda seyirciden AED şoku sağlanmış, bizim çalışmamızdaki hastalar içinde sağkalım oranı %42’ydi. Bu, oyun salonu video kameralarından görünür şekilde fark edilmiş arrestlerin ardından AED uygulanmış hastaların içinden %53 ortalama sağkalım oranını içeren, kumarhanelerdeki kardiyak arrest çalışması ile uygun şekilde karşılaştırılır. Benzer şekilde, Chicago havaalanındaki kardiyak arrestlerin çalışmasında, seyirci tarafından AED şoku almış hastalar içinde sağkalım oranı %60 idi.

Osaka, Japonya ve Kopenhag’daki çalışmalar, toplumsal olmayanlara oranla toplumsal alan veya çalışma yerindeki ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi insidansı ile ilgili benzer sonuçlara ulaştı. Bununla birlikte, bu çalışmalar, ne seyirci-uygulamalı AED içeren arrestleri belirgin biçimde gösterdi, ne de arrest ile başlangıç ECG’si arası aralık uzamış, tanıksız kardiyak arrestleri dışlamıştır.

Bu çalışmanın sonuçlarının kardiyak arrest sonrası sağkalımı arttırmak için, halk sağlığı ve toplum stratejileri için birçok önemli içeriğe sahiptir. Birincisi, Amerika ve Kanada’daki kardiyak arrestlerin sadece %20-30’u toplumsal alanda gerçekleştiği için, bizim bulgularımız AED programları ve yatış elemanları tarafından AED kullanılması ile ilgili eğitimin bu bölgelerde odaklanmasını önermektedir.

İkincisi, bizim bulgularımız, evde seyirci tarafından CPR’ın sıklık ve kalitesini arttıran strateji ile karşılaştırıldığında, evde AED kullanımından sağkalımın artan yararının az olduğunu önerir. Seyircinin tanık olup CPR uyguladığı 1219 olgulu evdeki kardiyak arrestler sonrası sağkalım oranı %10’du ki bu evde seyirci-uygulamalı AED kullanımı ile ilgili %12’lik sağkalım oranına oldukça yakındır. Büyük ihtimalle Hızlı asistanlık sebepli olan, evde seyirci tarafından uygulanan CPR oranının artışı ev AED’leri kullanımı ile sağlanmış yarara benzer bir kazanç sağlayabilir. Sağkalımı arttıran başka bir strateji de hayat öpücüğü olmaksızın direkt sürekli göğüs kompresyonudur ki bu diğer başlangıç ritmli arrestlere göre ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardili kardiyak arrestlerde daha etkili olabilir. Sürekli kompresyonu öneren deneysel çalışmalarda kardiyak arrestin ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi modelleri kullanılmaktadır. İnsan üzerindeki iki yayınlanmış güncel çalışma, hayat öpücüğü ile birlikte standart CPR almış olanlar ile hayat öpücüğü olmadan sürekli kompresyon sağlanan rastgele seçilmiş hastalar arasında belirgin bir farklılığın olmadığını göstermektedir.

 

Değişken

Seyirci Tanıklı Arrest

EMS Tanıklı Arrest

Seyirci Uygulamalı AED

 

VF veya VT

Düzeltilmemiş  karşılaştırmalı Oran (%95 CI)

Düzeltilmiş  karşılaştırmalı Oran (%95 CI)

VF veya VT

Düzeltilmemiş  karşılaştırmalı Oran (%95 CI)

Düzeltilmiş  karşılaştırmalı Oran (%95 CI)

VF veya VT

Düzeltilmemiş  karşılaştırmalı Oran (%95 CI)

Düzeltilmiş  karşılaştırmalı Oran (%95 CI)

 

“Arrest” Sayısı/ Total Sayı (%)

“Arrest” Sayısı/ Total Sayı (%)

“Arrest” Sayısı/ Total Sayı (%)

Arrestin Yeri

Ev

1193/ 3451 (35)

207/ 835 (25)

25/ 69 (36)

Toplum

600/ 1003 (60)

2.82 (2.44 – 3.26)

2.28 (1.96 – 2.66) 2

61/ 161 (38)

1.85 (1.30 – 2.64)

1.63 (1.13 – 2.35) 3

125/ 159 (79)

6.47 (3.48 – 12.03)

4.48 (2.23 – 8.97) 2

Erkek cinsiyet

2.15 (1.87 – 2.46)

1.88 (1.63 – 2.17) 2

1.95 (1.44 – 2.64)

1.83 (1.34 – 2.48) 2

3.07 (1.59 – 5.94)

2.08 (0.94 – 4.58)

Yaş (5 yıllık dilimde artış)

0.92 (0.90 – 0.93)

0.94 (0.92 – 0.96) 2

0.93 (0.90 – 0.98)

0.99 (0.98 – 1.00)

1.00 (0.91 – 1.10)

1.02 (0.91 – 1.13)

Seyirci Tanıklı Arrest

4.67 (2.56 – 8.49)

3.50 (1.76 – 6.97) 2

Seyirci uygulamalı CPR

1.98 (1.75 – 2.24)

1.76 (1.55 – 2.01) 2

1.96 (1.79 – 2.15)

2.09 (0.64 – 6.84)

911’in aranmasından EMS varışına kadar süre

1.00 (1.00 – 1.00)

1.00 (1.00 – 1.00)

1.00 (0.99 – 1.02)

1.00 (0.98 – 1.03)

 

 Tablo 3. Olayın Koşullarına Göre1, Evdeki Arrestlere Oranla Toplumda Olan Kardiyak Arrestler İçinde Başlangıç Ventriküler Fibrilasyonu veya Nabızsız Ventriküler Taşikardi İçin Anlamlı Karşılaştırmalı Oran.

1 AED otomatik eksternal defibrilatörün, CPR kardiyopulmoner resüsitasyonun, EMS acil medikal servislerin, VF ventriküler fibrilasyonun ve VT nabızsız ventriküler taşikardinin kısaltmalarıdır.
2 P < 0.001.
3 P= 0.009.

 

Bu çalışmaların ilkinde, kardiyak nedenli arrest geçiren hastalar arasında hayat öpücüğü olmadan uygulanan sürekli kompresyonun artan sağkalımla ilgili olduğu; diğer çalışmada ise ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi ile karakterize arrestli hastalar arasında hayat öpücüksüz sürekli kompresyon ile artan sağkalım arası bağlantı vardı. Eğer ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi ile karakterize arrestlerin yalnız sürekli kompresyonla daha iyi sonuçları varsa, toplumsal alanda bu daha etkili bir resüsitasyon stratejisi olabilir, ki buna karşılık sürekli kompresyonlu hayat öpücüğü, ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi sıklığı az olan evde daha büyük öneme sahip olabilir.

Peki, evdekine göre toplumsal alanda kardiyak arrest olduğunda kaydedilen ilk kardiyak arrest ritmi neden farklıdır? Bir açıklamaya göre, evde kardiyak arrest geçiren insan genelde daha yaşlı ve hayatı kısıtlayan veya ev dışı aktivitelere katılıma engel olan bir veya birden fazla kronik hastalığa sahiptir. Bu nedenle, hastahane dışı kardiyak arrestin yeri, hastalık tanımı veya hastalığın gidişatı ile ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardinin buna bağlı riski için yedek bir değişken olabilir. Mesela implant edilmiş defibrilatör ile tedavinin, daha hafif kalp ytetersizliği olanlara oranla daha ağır kalp yetersizliği olan hastalarda daha küçük bir etkisinin olduğu, şok olabilen aritmilerin insidansının (ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi) bu iki grup içinde dağıldığı önerilerek, bilinmektedir.

Sonuç olarak, bizim çalışmamız toplumsal alanda tanığı olan arrestlilere göre evde, tanığı olan kardiyak arrestliler arasında, kayıt altına alınmış ilk ritm olarak ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardinin frekansı daha düşüktür. Bu bulgu, AED’lerin toplumsal konumda yerleştirilmesi için olan tartışmayı güçlendirir. Her ne kadar evde olan kardiyak arrestlerde AED’lerin rolü var olmaya devam edecekse de, bu alandaki şok edilebilen aritmilerin göreceli olarak düşük insidansı, yüksek kalitede direkt, seyirci-uygulamalı CPR’ın (örnek:  sevk memurunun da yardımıyla), hayat kurtarmada, en az evde yaygın AED kullanım kadar etkili olacağını vurgulayan bir tedavi stratejisi önerir.

Kaynaklar

1. Cobb LA, Fahrenbruch CE, Olsufka M, Copass MK. Changing incidence of outof- hospital ventricular fibrillation, 1980- 2000. JAMA 2002;288:3008-13.

2. Becker L, Gold LS, Eisenberg M, White L, Hearne T, Rea T. Ventricular fibrillation in King County, Washington:

a 30-year perspective. Resuscitation 2008; 79:22-7.

3. Nichol G, Thomas E, Callaway CW, et al. Regional variation in out-of-hospital cardiac arrest incidence and outcome. JAMA 2008;300:1423-31. [Erratum, JAMA 2008;300:1763.]

4. Weisfeldt M, Sitlani C, Ornato J, et al. Survival after application of automatic external defibrillators before arrival of the Emergency Medical System: evaluation in the Resuscitation Outcomes Consortium population of 21 million. J Am Coll Cardiol 2010;55:1713-20.

5. Heart and stroke statistics — 2010 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2010;121(7):e46- e215.

6. The Public Access Defibrillation Investigators. Public-access defibrillation and survival after out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2004;351:637-46.

7. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Home use of automated external defibrillators for sudden cardiac arrest. N Engl J Med 2008;358:1793-804.

8. Davis DP, Garberson LA, Andrusiek DL, et al. A descriptive analysis of emergency medical service systems participating in the Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) network. Prehosp Emerg Care 2007;11:369-82.

9. Morrison LJ, Nichol G, Rea TD, et al. Rationale, development and implementation of the Resuscitation Outcomes Consortium Epistry-Cardiac Arrest. Resuscitation 2008;78:161-9.

10. Macdonald RD, Swanson JM, Mottley JL, Weinstein C. Performance and error analysis of automated external defibrillator use in the out-of-hospital setting. Ann

Emerg Med 2001;38:262-7.

11. Stolzenberg BT, Kupas DF, Wieczorek BJ, Sole DP. Automated external defibrillators appropriately recognize ventricular fibrillation in electromagnetic fields. Prehosp Emerg Care 2002;6:65-6.

12. Valenzuela TD, Roe DJ, Nichol G, Clark LL, Spaite DW, Hardman RG. Outcomes of rapid defibrillation by security

officers after cardiac arrest in casinos. N Engl J Med 2000;343:1206-9.

13. Page RL, Joglar JA, Kowal RC, et al. Use of automated external defibrillators by a U.S. airline. N Engl J Med 2000;343: 1210-6.

14. Caffrey SL, Willoughby PJ, Pepe PE, Becker LB. Public use of automated external defibrillators. N Engl J Med 2002;347: 1242-7.

15. Iwami T, Hiraide A, Nakanishi N, et al. Outcome and characteristics of out-ofhospital cardiac arrest according to location of arrest: a report from a large-scale, population-based study in Osaka, Japan. Resuscitation 2006;69:221-8.

16. Folke F, Gislason GH, Lippert FK, et al. Differences between out-of-hospital cardiac arrest in residential and public locations and implications for public-access defibrillation. Circulation 2010;122:623-30.

17. Folke F, Lippert FK, Nielsen SL, et al. Location of cardiac arrest in a city center: strategic placement of automated external defibrillators in public locations. Circulation 2009;120:510-7.

18. Atkins DL. Public access defibrillation: where does it work? Circulation 2009; 120:461-3.

19. Rea TD, Eisenberg MS, Culley LL, Becker L. Dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation and survival in cardiac arrest. Circulation 2001;104:2513-6.

20. Rea TD, Fahrenbruch C, Culley L, et al. CPR with chest compression alone or with rescue breathing. N Engl J Med 2010;363: 423-33.

21. Svensson L, Bohm K, Castrèn M, et al. Compression-only CPR or standard CPR in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2010;363:434-42.

22. Ewy GA, Zuercher M, Hilwig RW, et al. Improved neurological outcome with continuous chest compressions compared with 30:2 compressions-to-ventilations cardiopulmonary resuscitation in a realistic swine model of out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2007;116:2525-30.

23. Weisfeldt ML. In CPR, less may be better. N Engl J Med 2010;363:481-3.

24. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone, or an implantable cardioverter- defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005;352:225-37.

[Erratum, N Engl J Med 2005;352:2146.]

About these ads

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Log Out / Değiştir )

Twitter picture

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Log Out / Değiştir )

Facebook photo

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Log Out / Değiştir )

Google+ photo

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Log Out / Değiştir )

Connecting to %s

Takip Et

Her yeni yazı için posta kutunuza gönderim alın.

%d blogcu bunu beğendi: